Wirkprinzipien der Heroingestützten Behandlung Die sieben Schlüssel zum Erfolg

Von Prof. Dr. Torsten Passie 

[Es handelt sich hier um einen Ausschnitt aus dem Buch von T. Passie und O. Dierssen „Die heroingestützte Behandlung Opiatabhängiger“, das im Psychiatrie-Verlag Bonn erschienen ist (4. Auflage 2016]

 

Die sieben Schlüssel zum Erfolg

 

Substitution

Als Erstes ist in diesem Zusammenhang natürlich das Angebot einer geordneten an den jeweiligen Bedürfnissen des Patienten orientierten Substitution zu nennen. Diese kann nun, nachdem die Effektivität und Sicherheit einer Substitution mit Heroin schlüssig und methodisch sauber belegt wurde, mit dem Originalstoff Diaphin erfolgen. Erst dies schafft die Voraussetzung, um einen großen Teil dieser vorher als »nicht behandelbar« angesehenen Patienten wirksam behandeln zu können.

Wie schon weiter oben erwähnt, war ja die bisherige Substitutionsbehandlung, wie sie mit Methadon bzw. Polamidon und Buprenorphin erfolgte, nicht suffizient, da sie dem Patienten die von ihnen erwünschte psychopharmakologischen Effekte, nämlich die beruhigende, stabilisierende, symptomunterdrückende und schlafbegünstigende Opiatwirkung vorenthielt. Dies aufgrund der Tatsache, dass durch die Bindung von Methadon/Polamidon an Blutplasmaproteine und die geringe elektrische Ladung des Moleküls der Übertritt in das Gehirngewebe – im Unterschied zu Heroin – nicht möglich ist.

Da es sich bei den schwer Opiatabhängigen gemäß der neueren wissenschaftlichen Datenlage um an schwerwiegenden psychiatrischen Symptomen leidende Menschen handelt, die mit den gewöhnlichen Psychopharmaka nicht hinreichend behandelbar sind und sich deshalb mit Opiaten selbst zu behandeln versuchen (Selbstmedikation), kommen wir diesen jetzt mit dem Angebot der Heroingestützen Behandlung stärker entgegen. Mit den anderen Substitutionsmitteln ging ja die mindest partielle »Misshandlung« dieser Patienten bisher weiter. Denn man gab ihnen ein Mittel, welches zwar in der Lage war, die körperlichen Entzugserscheinungen zu vermindern oder zu verhindern, die jedoch aufgrund ihrer pharmakologischen Eigenschaften nicht im Gehirn wirksam wird und deshalb die psychopharmakologischen Wirkungen von Heroin nicht hatte. Dies ließ die Patienten praktisch ohne die für sie »notwendige« Wirkung bzw. den Schutz gegen ihre das Leiden an ihren psychiatrischen Symptomen. Eine solche Behandlung führt zwangsläufig dazu, dass sie mit anderen zentral beruhigenden Mitteln wie Alkohol, Benzodiazepinen, Tranquilizern und Cannabis einen sogenannten »Beikonsum« betreiben mussten. Dieser ist jedoch während der Substitution mit Methadon/ Polamidon oder Buprenorphin per definitionem verboten und sollte bzw. muss zum Ausschluss aus der Behandlung führen. Aus diesem Dilemma haben sich viele Ärzte gerettet, indem sie ihren Patienten bescheinigten, dass sie mindestens auf dem »Weg der Besserung« seien und sich ihr Beikonsum zumindest verringere. Kritisch betrachtet läuft eine solche Substitution mit einem für viele Patienten ungeeigneten Mittel, verbunden mit einem Beikonsumverbot, auf eine weiterbestehende Nötigung zur Einnahme anderer psychoaktiver, insbesondere beruhigender Stoffe hinaus. Diese anderen Stoffe verursachen in der Regel erheblich mehr psychophysische und soziale Dysfunktionalität als die regelmäßige Applikation von Diaphin. Insbesondere die beim Beikonsum meistgebrauchten Stoffe wie Alkohol und Benzodiazepine führen nicht nur zu organischen Schäden, sondern rufen auch eine bedeutend größere Einbuße an Realitätskontakt und sozialer Funktionsfähigkeit hervor als die kontrollierte Heroineinnahme. Dazu kommt, dass aufgrund der weiter bestehenden Nötigung, diese Mittel auf dem illegalen Markt für Geld zu beschaffen, auch die Kriminalität zu einem erheblichen Prozentsatz erhalten bleibt. Diesem kann mit der Verabreichung eines geeigneteren Mittels (Diaphin) begegnet werden, sodass der Beikonsum in der Regel um deutlich mehr als zwei Drittel rückläufig ist bzw. in nicht wenigen Fällen von den Patienten ganz eingestellt werden kann.
 

Förderliche Bedingungen
Würdevolle Behandlung
Menschliche, zuverlässige Bedingung
Transparenz und Selbstkritik
Psycho-/ soziodynamisches Verständnis
Supervision

 

 

 

 

 

 

 


Tabelle 9: Heilungsbegünstigende Bedingungen bei der Heroingestützten Behandlung.


 

Entbindung von Drogenszene und Kriminalität

Schon nach kurzer Zeit, oft schon nach Tagen, kommt es zu einem Rückgang der Kontakte der Patienten zur Drogenszene. Diese wird ja nicht selten als eine mit Erniedrigungen aller Art verbundene Wirklichkeit wahrgenommen. Dort herrschen Egoismus (»Ich brauche als Erster meinen Stoff, der Rest ist mir egal« usw.), Betrug (»Wie kann ich aus dem bisschen Stoff, den ich habe, noch mehr machen, indem ich es strecke oder auf andere Weise die anderen übers Ohr haue« usw.), Rücksichtslosigkeit, Misshandlung, Grobheit, Nötigung und Gewalt vor. Ein bekanntes Wort über die Verhältnisse auf der Drogenszene ist: »Auf der Szene gibt es keine Freunde«, das heißt jeder ist sich selbst der Nächste. Kommen die Patienten nun in die Heroingestützte Behandlung, so kommt es meist sehr schnell auch zum Nachlassen der Beschaffungskriminalität, die nach unseren Erfahrungen um mehr als 90% Prozent schon innerhalb der ersten Woche zurückgeht. Diese Verminderung bleibt auch dauerhaft erhalten. Im Verlauf treten in seltenen Fällen noch vereinzelte Betäubungsmitteldelikte auf, sehr selten mal ein Diebstahl und – mit Abstand am häufigsten – es kommt immer wieder mal zu einer Beförderungserschleichung (»Schwarzfahren«); dies trotzdem wir im Rahmen unserer Einrichtung auch dauerhaft Monatsfahrkarten für knapp die Hälfte des üblichen Preises anbieten und auch nahezu alle Patienten diese vergünstige Kaufmöglichkeit in Anspruch nehmen.

Die Entbindung von der Beschaffungskriminalität stellt eine dramatische Veränderung der Lebenswirklichkeit dieser Menschen dar. Es ist aus der Perspektive des Normalmenschen kaum nachvollziehbar, wie es sich anfühlt, wenn man statt – in oft selbsterniedrigender Weise – zwischen 10 und 20 Delikten pro Tag (so die Statistiken des Kriminologischen Forschungsinstitutes Niedersachen) begehen muss, um das notwendige Quantum Heroin zu beschaffen: ständig verbunden mit der Angst, entdeckt bzw. verhaftet zu werden, nun davon frei ist. Gewöhnlich ist der Lebenswandel eines Opiatabhängigen von einem ständigen Beschaffungsdruck bestimmt, da die Opiate nicht auf legalem Wege und angesichts der Kosten auch nicht mit legaler Arbeit zu beschaffen sind. Dies zwingt die Opiatabhängigen permanent zu kriminellen Handlungen und einem von Angst und ungeregelten Lebensumständen, unregelmäßigen Essen und Schlafen sowie einer Unmöglichkeit von regelmäßiger Arbeit und verbindlichen sozialen Beziehungen verbundenen Lebensstil. Dieser stellt an und für sich schon eine »harte Arbeit« dar, aber zugleich auch eine mit ständiger Erniedrigung verbundene Lebensweise.

Von diesen widrigen Lebensumständen setzt die Heroingestützte Behandlung in einem enormen Ausmaß frei, schafft Zeit, gestattet ein geordneteres Alltagsleben, vermeidet Prostitution, erspart Kriminalität, Erniedrigung, Gefängnisaufenthalte usw. Für die Patienten ergeben sich erstaunliche Entlastungen und Möglichkeiten, ihre Lebensumstände zu verbessern, sie überhaupt erstmal zu ordnen. Die Patienten machen auch in unerwartetem Ausmaß von diesen Veränderungsmöglichkeiten Gebrauch. Sie nehmen wieder Beziehungen auf, können ruhiger über sich nachdenken, ihre Freizeit wieder aktiv gestalten. Sie werden sich oft ihrer vorbestehenden sozialen Deprivation bewusster, nehmen verpasste Lebenschancen wahr, lernen – soweit vorhanden – ihre Lebensgefährten neu kennen und sind auch deprimiert über ihre Lebensumstände und fehlenden Perspektiven.

Gerade während dieser Phase der anfänglichen Entlastung und Umstellung sollte sorgfältig und supportiv begleitet werden – jedoch ohne den Patienten in irgendwelche Veränderungen hineinzubewegen, gar hineinzuzwingen (»Sie sollten jetzt mal entgiften«, »Sie sollten sich mal um ihre Familie kümmern« usw.). In fast allen Fällen ist es besser, dem Patienten sein eigenes Tempo zu lassen, ihn sich selbst in seinen Möglichkeiten und Begrenzungen entdecken zu lassen. Wir haben immer wieder erlebt, wie sehr Patienten doch an einem würdevollen und ihren Möglichkeiten gerecht werdenden Leben interessiert sind und sich auch nach den ihnen gegebenen Möglichkeiten darum bemühen – dies auch ohne äußere Anstöße oder Forcierung. Selbstverständlich ist eine aktive Unterstützung da angebracht, wo der Patient danach verlangt, uns mit einem Arbeitsauftrag versieht oder wir Hilfsbedarf und Unterstützungsmöglichkeiten erkennen können.

Tagesstrukturierung und geordneter Lebenswandel

Vor Aufnahme der Heroingestützten Behandlung ist das Leben von schwer Opiatabhängigen von einem Tagesablauf mit eigenen Prioritäten bestimmt, dieser ist jedoch zwangsläufig von vielen Unwägbarkeiten durchsetzt. Er gestaltet sich in erster Linie aus dem Druck, sich das Opiat oder andere Beruhigungsmittel zu beschaffen und die dafür nötigen legalen und illegalen Tätigkeiten durchzuführen. Diese bestehen meist in der Begehung krimineller Taten zur Geldbeschaffung, Drogenhandel, Prostitution und der Jagd nach einer brauchbaren Beschaffungsquelle. Das Ganze ist von einer dramatischen Hektik, erniedrigenden Umständen und auch Gefahren begleitet. In vielen Fällen ist die Tagestruktur, je nach Beschaffungsdruck, Drogenbedarf und Intoxikationszustand, auch völlig chaotisch und kaum an festen Zeiten und Umständen orientiert.

Die Heroingestützte Behandlung beginnt mit einer Eingewöhnungsphase von einigen Wochen, in welcher der Patient dreimal täglich in die Räumen der Einrichtung erscheinen muss, um das Diaphin zu applizieren. Da die Beschaffungsaktivität und die Applikation auf der Straße entfallen, hat der Patient einen erheblichen Zuwachs an »freier Zeit«. Doch muss er jetzt dreimal täglich zu bestimmten Zeitpunkten in der Ambulanz erscheinen. Das bedeutet, dass er sich dreimal am Tag für 10 – 30 Minuten in der Einrichtung aufhält. Dies beinhaltet die Wartezeit, bis er in den Applikationsraum gelangt, den Zeitraum der Applikation selbst und die Nachbeobachtungszeit. Dazu kommen die Anfahrtsund Abfahrtszeiten zum Erreichen der Einrichtung. Werden für Letztere im Schnitt pro Weg 25 Min. veranschlagt, was ungefähr dem Durchschnitt entspricht, so hat er 6x25 Minuten und 3x15–30 Minuten an zeitlichem Aufwand für die Behandlung. Das macht in der Summe etwa 200–230 Minuten pro Tag. Bei einer Verringerung auf zwei Vergaben pro Tag, was bei vielen Patienten eine realistisch durchführbare Option ist, kommt der Patient immer noch auf einen Zeitaufwand von 130 – 150 Minuten am Tag. Dazu kommen noch die Termine für die psychosoziale Betreuung und die ärztlichen Untersuchungstermine. Diese ganze Zeit muss er sich freihalten und sich so strukturieren, dass er diese Abläufe einhalten kann. Diese zeitliche Organisationsstruktur, die sich relativ gleichmäßig über den Tag verteilt, hält den Patienten naturgemäß zu einer ziemlich geordneten Organisation seines Tagesablaufs an. Eine derartig zeitlich und räumlich geordnete Tagesstruktur ist ihm während der Jahre oder Jahrzehnte der Drogenabhängigkeit praktisch völlig verloren gegangen. Der nun wieder vorhandene zeitliche Faden wirkt sich so aus, dass er die verbleibenden Termine, handele es sich nun um Schlafen, Essen, Einkaufen und Essen zubereiten, Wäsche waschen usw. oder seien sie persönlicher oder freizeittechnischer Art, nun um die Zeitstruktur der Vergabe herum organisieren muss. Zumeist verbleibt nur noch erstaunlich wenig »ungebundene« Zeit übrig, sodass sich sein Lebenswandel weitgehend an den Alltag eines gewöhnlichen Menschen angleicht. Darüber wird unserer Erfahrung nach die Gesundung und insbesondere die soziale Kompatibilität der Patienten erheblich begünstigt. Von daher fällt vielen nach einer Zeit von (meist mehr als zwei bis drei Jahren), wenn der Rückordnungsprozess in eine »normalisierte« Alltagsstruktur mit geordnetem Essen und Schlafen, adäquaterer Selbstfürsorge usw. gelungen ist, der Einstieg in eine Arbeitstätigkeit erstaunlich leicht; vor allem, was das Einhalten der Zeitstruktur angeht.

 

Wertschätzung und Würdigung

Wir möchten diesen Abschnitt mit einem Zitat des Schriftstellers Franz Kafka einleiten. Dieser schreibt im Jahre 1903 an einen nahen Freund: »Wenn du vor mir stehst und mich ansiehst, was weißt du von den Schmerzen, die in mir sind, und was weiß ich von deinen. Und wenn ich mich vor dir niederwerfen würde und weinen und erzählen, was wüsstest du von mir mehr als von der Hölle, wenn dir jemand erzählt, sie ist heiß und fürchterlich. Schon darum sollten wir Menschen voreinander so ehrfürchtig, so nachdenklich, so liebend stehen wie vor dem Eingang zur Hölle.«

Im Umgang mit schwerstabhängigen Menschen scheint die Würdigung und Wertschätzung des Patienten mitunter schwieriger zu sein als z.B. bei der Behandlung eines Patienten mit Bluthochdruck oder einer Fraktur, bestimmen doch – bewusste und unbewusste – gesellschaftlich, kulturell und persönlich bedingte Vorannahmen und Wertungen ganz maßgeblich die eigene Haltung dem Süchtigen gegenüber – und damit das gesamte therapeutische Setting. Vorannahmen, Vorerfahrungen und nicht selten Traumatisierungen bestehen aber auch aufseiten des Abhängigen, die ihn äußert sensibel wahrnehmen lassen, ob ihm mit professioneller Freundlichkeit oder echter Wertschätzung und Würdigung begegnet wird.

Schwere Sucht und Abhängigkeit, insbesondere jene von Heroin, sind in der gesellschaftlichen Wahrnehmung untrennbar verbunden mit Assoziationen von Versagthaben, Kriminellsein, Charakterschwäche und Verwahrlosung, um nur einige zu nennen. Diese Werturteile – bleiben sie unreflektiert – fließen in die Begegnung zwischen Therapeut und Patient mit ein und können so die im Außen erlebte Stigmatisierung und damit Demütigung der Süchtigen fortsetzen – was kontraproduktiv für eine tragfähige Beziehung zwischen Arzt und Patient ist.

Die Entwicklung einer wertschätzenden inneren Haltung gegenüber diesen Patienten impliziert daher immer auch die Anfrage an mich selbst: Welche Vorannahmen lassen mich abwertend, überheblich usw. urteilen? Was verstellt mir innerlich den Weg zu einer echten Begegnung?

Der Erfolg der Behandlung ist untrennbar damit verbunden, ob es gelingt, aus einem therapeutischen Setting eine echte Begegnungen zwischen zwei Menschen zu gestalten: Ich hier als Mensch in meiner Rolle als Therapeut mit meinen eigenen – mitunter auch leidvollen – Erfahrungen, meinem Wissen, meinen Annahmen etc.; dort mein Gegenüber als Mensch, als Hilfesuchender, als jemand, der vielleicht nicht so viele gute Chancen im Leben hatte, aber auch – und dies ist enorm wichtig zu beachten – als ein Mensch, der sehr viel Leid erfahren musste. In der Vergegenwärtigung dessen, was es bedeutet, Schmerz zu erfahren, Leid auszuhalten, Stigmatisierung und Demütigung zu erleben und welch große innere Kraft dafür notwendig ist, trotzdem weiterzugehen, bleibt für die innere Haltung in der Begegnung mit diesen Menschen nur Demut. Die Würdigung des erlittenen Leids und das Bewussthalten des Menschseins als tiefste und grundsätzlichste Gemeinsamkeit ermöglicht eine innere Haltung und einen Umgang mit diesen Patienten, die von echter Wertschätzung, Mitgefühl und Fürsorge getragen ist und allein darüber den Behandlungsprozess entscheidend positiv mitbestimmen kann.

Anlass zur Wertschätzung kann uns sein, zu vergegenwärtigen, was diese Menschen durchgemacht haben, unter welchen entwürdigenden Umständen sie ihr Leben gestalten mussten, wie viele Möglichkeiten ihnen genommen wurden, wie sehr sie einen entwürdigenden Umgang erleben und erleiden mussten. Trotz dieser, in praktisch allen diesen Biografien auffindbaren, misslichen Umstände haben diese Menschen, mehr oder weniger entwürdigt, überlebt und stehen nach all dem vor uns.

Erst in jüngster Zeit ist es uns möglich, ihnen nahe zu sein, sie in ihrem Leid, in ihrem Geschädigtsein authentisch und ungefiltert wahrzunehmen. Schon diese Vergegenwärtigung als Geschädigte, vom »Schicksal« ungünstig Behandelte, als Leidende, ja Kranke, vermittelt eine ganz andere Perspektive auf diese Menschen, die uns vielleicht vordem als »schwierige Patienten«, »Gescheiterte«, »moralisch Abseitige« usw. erschienen sind. In unaufhaltbarer Weise wuchs unser Respekt, unsere Achtung und unser Wohlwollen diesen Patienten gegenüber, die unter entwürdigendsten Bedingungen in einem täglichen bedrohlichen Existenzkampf auf der Drogenszene leben und sich durchschlagen mussten. Und dies nicht zuletzt, weil die Medizin und Psychologie bisher nicht die angemessenen Modelle für die Herkunft von Abhängigkeit, die Wirkungen der sogenannten Suchtstoffe und geeignete Therapien entwickelt hatte.

Die Patienten erscheinen uns nach mehr als acht Jahren Behandlungspraxis und täglichem Umgang (wieder) als Mitmenschen, die Würde besitzen, sich an den richtigen Stellen bemerkbar machen, sinnvoll Kritik üben, für ihr Leben und auch für andere sorgen, sich um ihre Lebensumstände, ihre Beziehungen, ihre Kleidung und ihre Körperhygiene kümmern. Die jahrlange Erfahrung hat uns eines ganz sicher gelehrt: Jeder Mensch strebt nach Würde, ganz gleich, unter welch schwierigen Umständen er leben muss. Und: Bietet man einem Menschen eine Bedingung an, unter der er würdevoll existieren kann, so wird er diese Möglichkeit – in welchem Tempo und Ausmaß auch immer – fast immer annehmen und danach streben, wieder in Würde zu leben. Würdevolle Behandlung schafft Würde.

Transparenz und Gerechtigkeit

Unsere Patienten stammen, das wurde schon weiter vorne beschrieben, zumeist aus desolaten Sozialisierungsbedingungen. In diesen haben Unfähigkeit, Grenzverletzung sowie fehlende Einfühlung, Problemlösungskompetenz und Verbalisierungsfähigkeit wie auch Willkür, Vernachlässigung und Gewalt, durch Rauschzustände enthemmte Eltern eine wesentliche Rolle gespielt. Transparenz, das heißt Offenheit, Klarlegung von Beweggründen und Berechenbarkeit von Handlungsabläufen war praktisch nicht gegeben. Genauso wenig wie die abwägende Eruierung von Sachverhalten, deren präzise Darstellung und das Nachdenken über allen Seiten weitgehend gerecht werdende Lösungen.

Überblickt man das Behandlungsgeschehen in der Heroingestützten Behandlung, so ist hier eine Situation potenzieller, ja teils zwangsläufiger zwischenmenschlicher Nähe und deren tägliche Wiederkehr als Drehund Angelpunkt des Behandlungsgeschehens zu betrachten. Auch diese Grundsituation bietet Raum für Willkür, Verbote, unnachvollziehbare Handlungen und Anordnungen wie auch autoritäres Verhalten aufseiten des Behandlungsteams. Man könnte in Bezug auf die Machtverteilung auch von einer stark asymmetrischen Konfiguration sprechen, die Tendenzen zu einem von den vorgenannten Merkmalen gekennzeichneten Verhalten durchaus Spielraum lässt.

Wir haben uns von Beginn an bemüht, diese, den Patienten ja durchaus gewohnten Verhaltensweisen, möglichst zu vermeiden. Das rief immer wieder langwierige Konflikte und Diskussionen hervor, ist aber unserer Ansicht nach für eine sachgerechte und erfolgreiche Behandlung der Patienten unabdingbar. Sicher ist es eine Erschwernis, wenn man über vieles erst ausführlich mit diversen Mitarbeitern bzw. im Team sprechen und diskutieren muss, statt sich bequem an Regeln zu halten, nach dem Motto: »Das macht man halt so«, »das haben wir schon immer so gemacht«, »das ist so üblich« usf. Wir machten uns die Mühe, viele Dinge und Regeln noch mal selbstkritisch durchzudiskutieren und, unter Berücksichtigung der Patientenperspektive, eine allen soweit als möglich gerecht werdende Lösung zu finden und umzusetzen. Waren wir zu entsprechenden Ergebnissen gekommen, so verkündeten wir diese nicht nur den Patienten, sondern machten auch die zu ihnen führenden Diskussionen und Gesichtspunkte den Patienten nachvollziehbar und verständlich. Diese Verfahrensweise trifft nicht nur für Sachverhalte und Regeln, die für ganze Gruppe bzw. das ganze Behandlungsgeschehen gelten, zu, sondern auch für den Fall einzelner Patienten und den für diese Einzelfälle gestrickten Maßnahmen und Regeln. Wir bemühten uns stets nach allen Seiten um Offenheit, Durchsichtigkeit und Nachvollziehbarkeit dessen, was wir gemeinsam erarbeitet hatten.

Besondere Aufmerksamkeit ist einem Aspekt zu zollen, der die Menschen seit undenklichen Zeiten beschäftigt hat: Gerechtigkeit. Über dieses Thema lässt sich naturgemäß kaum etwas Abschließendes sagen und auch mit der Gerechtigkeit in konkreten Situationen ist es oft nicht einfach. Man kann sich also nur im Annäherungen an das Ideal von Gerechtigkeit bemühen. Doch darin sollte man investieren und immer wieder der Versuchung widerstehen, das Autoritätsund Machtgefälle der Situation (wir die Macher und Bestimmer, die Patienten, die Machtlosen und Abhängigen) nicht zu missbrauchen. Es sollte nicht um die Frage gehen, wer sitzt am längeren Hebel, sondern immer um eine sachgerechte und ausgewogene Vergegenwärtigung der multiplen Facetten von Sachverhalten und Problemen wie auch die Suche nach einer angemessenen und möglichst gerechten Lösung. Dies mag in vielen Fällen nicht einfach, manchmal konfliktträchtig, in (fast) jedem Fall zeitaufwendiger sein, führt aber in der längeren Perspektive zu einer Vertiefung der Problemwahrnehmung, kreativen Lösungen und vor allem zu einem zuträglichen, Sicherheit vermittelnden Gesamtklima für alle Beteiligten. Überdies kann es viel besser zu einem Zusammenwachsen und dem Kompetenzzuwachs eines Behandlungsteams führen als dies die Favorisierung allzu einfacher, autoritär herbeigeführter »Lösungen« vermag. Wichtig ist uns dabei auch, dass wir mit einem solchen Stil die Patienten und ihre Perspektive ernst nehmen, offen für diese sind und uns in einer für die Patienten spürbaren Weise um Gerechtigkeit, Transparenz und Verbindlichkeit bemühen.

Klarheit und Konfrontation

Unter Klarheit wird üblicherweise verstanden, dass etwas leichtverständlich und unmissverständlich ist. Klare Regeln etwa lassen wenig Raum für Missverständnisse. Klare Weisungen oder Ansagen erfordern wenig Nachfragen und greifen kurz und prägnant in Handlungsabläufe ein bzw. strukturieren diese.

In einer Behandlungseinrichtung zur Heroingestützten Behandlung sollte ein möglichst großes Maß an Klarheit herrschen. Die ist allerdings nicht so zu verstehen, dass Verhaltensspielräume möglichst in enge, harte und damit »klare« Regeln gezwängt werden sollen; Freiheiten maximal beschränkt werden. Natürlich geht es auch um eine Klarheit von Regeln, aber es geht auch um Klarheit in der Ansprache und im Umgang. Dabei ist immer auch die Patientenperspektive und das legitime Interesse des Patienten, vielleicht auch an ungeregelten Spielräumen, zu berücksichtigen. Klarheit in dem hier gemeinsten Sinne bedeutet, dass möglichst wenig Einschränkungen herrschen; beschränkt auf die wirklich essenziell notwendigen. Klare, einfache, nachvollziehbare, sachlich erklär- und herleitbare Regeln sind wünschenswert. Regeln von unklarer, nicht bewusst hergestellter und durchdachter Herkunft sind zu vermeiden; sie erinnern leicht an Willkür und bringen auf ungute Weise das leidige Machtgefälle von Mitarbeitern und Patienten zur Geltung.

Neben feststehenden Regeln ist auch die Klarheit im Verhalten der Mitarbeiter von Bedeutung. Auch diese sollten ein berechenbares, weitgehend einheitliches, aber auch nicht jede Individualität ausschließendes, an den Regeln orientiertes Verhalten zeigen. Kommt es wiederholt zu Unklarheiten, so sind diese im Rahmen von Teambesprechungen anzusprechen und abzuklären. Die Abstimmung in Bezug auf eine Art »Vereinheitlichung« des Verhaltens der Mitarbeiter, die aber zugleich nicht zu weit geht und jeden individuellen Verhaltensspielraum eliminiert, kann manchmal doch Monate dauern; was ganz natürlich ist.

Neben den Grundregeln, die für den Ablauf der Heroingestützten Behandlung gelten, ist es auch wichtig, Klarheit darüber zu herzustellen, was für Mechanismen greifen, welche Art und Weise der Regelung es geben wird, wenn es zu Konflikten kommt. Das kann heißen, es gibt eine klar definierte Sanktion bei bestimmten »Vergehen« gegen die Regeln. Ist eine solche Sanktion (noch) nicht klar bestimmt, so ist – gegebenenfalls nach kurzer oder eingehender Diskussion – eine solche zu bestimmen und klar zu kommunizieren. Dieses Kommunizieren ist jedoch nicht nur als Weitergabe eines festgelegten Vergehens-Sanktions-Schemas zu verstehen, sondern es bedarf in den meisten Fällen der offenen Besprechung der (möglichen) Sanktionierung mit den betreffenden Patienten. Daraus können sich auch noch weitere Gesichtspunkte ergeben, um die Sanktion eventuell entsprechend individuell anzupassen. Doch nicht nur Klarheit über Regeln und Sanktionen ist gefordert, sondern auch eine Klarheit darüber, wann und in welchen Situationen die Patienten, aber auch die Mitarbeiter geschützt werden. Dazu kann es gehören, dass Beschimpfungen unterbunden werden, dass Ungerechtigkeiten kritisch nachgegangen wird, dass Regeln nachgebessert werden, wo dies angebracht oder erforderlich erscheint. Auch die sinnvolle Ermöglichung von Ausnahmeregelungen kann dazugehören. Klar sollte sein, dass Regeln nicht spontan abgeändert werden, sondern nur nach hinreichender Eruierung und Diskussion und dann auch in Rücksprache mit den Patienten. Bedeutend ist auch, dass den Patienten klar ist, in welcher Weise die Dosierungen gestaltet werden und wie und warum Abänderungen erfolgen. Auch das Versäumen von notwendigen Arztbesuchen sollte mit einer klaren Reihenfolge von Folgehandlungen (erneutes Gespräch, Ermahnung, Hinweis auf zeitweilige Substitutionsunterbrechung) versehen sein.

Aufgrund unserer Erfahrungen erscheint es uns für die Gesamtatmosphäre – und damit das therapeutische Milieu – einer solchen Einrichtung zentral, dass Konfrontation und Klärung in einer von größtmöglicher Klarheit, Verbindlichkeit und Berechenbarkeit geprägten Weise erfolgen.

Neuerfahrung, Umlernen, Nachreifung

Jene Patienten wie sie typischerweise in die Heroingestützte Behandlung gelangen, kommen aus einem ungeordneten, ja meist chaotischen Lebensund Alltagsmilieu. Sie sind nicht oder nur wenig an zeitliche Schemata gebunden, ihr Leben ist von einer Vielzahl ängstigender und erniedrigender Tätigkeiten durchsetzt, sie leben in einer Welt von unzuverlässigen Beziehungen.

Treten diese Menschen in die Heroingestützte Behandlung ein, so müssen sie ja schon vor dem ersten Behandlungstag zum Info- oder Vorgespräch sowie den im Vorfeld erforderlichen Untersuchungen sich zu definierten Zeitpunkten in einem zurechnungsfähigen Zustand an einen bestimmten Ort einfinden. Beginnt die Behandlung, so müssen sie sich vom ersten Tag mehrfach täglich an die Zeiten der Vergabe und die anderen Termine (psychosoziale Begleitung, ärztliche Untersuchungen, Gruppenbesuche) halten. Dies gelingt den meisten Patienten erstaunlich gut, was nicht zuletzt damit zu tun haben dürfte, dass diese Patienten würdelose, erniedrigende und gesundheitsgefährdende Umstände verlassen können, wenn sie diese Behandlung aufnehmen können. Die Loslösung aus derartigen Umständen dürfte sicher jedem Menschen leichter fallen als die aus Umständen von Würde und sozialem Status. Gibt es anfangs wiederholt Schwierigkeiten mit den zeitlichen Rahmenbedingungen, so verlieren sich diese meist in den ersten Wochen der Behandlung.

Es gibt allerdings eine kleine Gruppe von Patienten, die dauerhafte Schwierigkeiten mit der Einhaltung der zeitlichen Rahmenbedingungen zeigt. Diese bedürfen einer stärkeren Hilfestellung und Lenkung. Darum soll es hier jedoch nicht gehen. Vielmehr geht es um die Prozesse des Umlernens, des Erlernens von an zeitliche Strukturen gebundener Alltagsgestaltung. Diese basale Zeitstruktur stellt eine Basis für das Gelingen der Wiederherstellung eines würdevollen und geregelten Alltagslebens dar.

Ist diese Zeitstruktur verinnerlicht, so kann sich auf dieser Basis, oder besser: um diese Struktur herum, eine weitere Normalisierung des Alltagslebens vollziehen, über die in anderen Abschnitten dieses Buches berichtet wird.

Die über die alltäglichen Behandlungskontakte sich herstellende Kontinuität und Verbindlichkeit von Abläufen und persönlichen Kontakten zwischen Patienten und Mitarbeitern bietet die Möglichkeit, ja ermöglicht es fast zwangsläufig, dass die Patienten hier neue Erfahrungen von Zugewandtheit, Freundlichkeit, Rücksichtnahme und Wohlwollen machen. Erfahrungen, welche fast alle diese Patienten über lange Jahre, wenn nicht sogar überhaupt in ihrem Leben, vermissen mussten. Die täglich mehrfache »Neuerfahrung« im Rahmen des Milieus der Behandlung, wenn es denn die meisten der im Buch beschriebenen Voraussetzungen erfüllt, hat eine nicht zu unterschätzende Einwirkung auf das äußere und innere Leben dieser Menschen. Sie nehmen sich selbst wieder als würdevolle Subjekte, als – mindestens in diesem Spezialmilieu – ernst genommene und undiskriminierte Personen wahr. Rücksicht, Klarheit, Wohlwollen und Kontinuität werden alltäglich erlebbar und prägen über die Jahre der Behandlung die Erfahrungswelt dieser Menschen um. Sie machen eine kontinuierliche Neuerfahrung und verändern sich; unmerklich zunächst, dann immer spürbarer, in Richtung auf eine Normalisierung des zwischenmenschlichen Umgangs. Und, was noch wichtiger ist: Sie nehmen sich zunehmend wieder als Menschen mit Würde und eigenem Stand wahr. Was wir fanden scheint selbstverständlich, war es uns und den Patienten zunächst aber nicht: Kein Mensch will ohne Würde leben; und wenn man ihm eine würdevolle Umweltbedingung anbietet, so wird er wieder zu Würde finden und von sich aus versuchen wieder ein würdevolles Leben zu führen. Im Kern geht es bei der »psychosozialen Gesundung« dieser Patienten genau darum.