Die Heroingestützte Behandlung Opiatabhängiger in Deutschland Geschichte – Ergebnisse – Wirkprinzipien

Von Prof. Dr. Torsten Passie & Dr. Thomas Peschel

Abstract

Die heroingestützte Behandlung richtet sich an Abhängige, denen mit  etablierten Therapieformen nicht  angemessen und wirksam geholfen werden kann. Sie eröffnet eine nachhaltige  Verbesserung der Lebensqualität der Betroffenen und kann die Mortalität der von dieser Suchtkrankheit Betroffenen senken. Sie hilft dort, wo sonst niemand mehr hilft.

 

Einführung

Der Schlafmohn ist eine der wichtigsten Heilpflanzen der Pharmaziegeschichte. Etwa 12.000 Jahre alte Funde in Schweizer Pfahldörfern weisen auf einen sehr frühen Gebrauch hin. Opium war in der Antike für Wirkungen wie Beruhigung, Schmerzstillung und Schlafbegünstigung bekannt. Bedeutende Medikamentenmixturen des Altertums (Mythridate) und des Mittelalters (Theriak) enthielten Opium als Hauptwirkstoff.

In der neuzeitlichen Medizin etablierte Thomas von Sydenham (1624-1689) Opium für die Behandlung von Hysterie und Melancholie. Zu Beginn des 19. Jahrhunderts wurde von der Psychiaterfamilie Engelken in einem Bremer Sanatorium die Opiumbehandlung bei Melancholien etabliert. Eine Umfrage in den 1920er Jahren (Schmitz 1926) ergab, dass Opium häufig und zur Behandlung verschiedener Erkrankungen verwendet wurde (Tabelle 1). Obgleich auch ein Suchtpotential bemerkt wurde, wurde durchweg davon gesprochen, dass bei regulärer Anwendung „praktisch keine auffälligen Abstinenzerscheinungen“ zu beobachten seien. Diese träten lediglich bei „abruptem Absetzen“ auf. Im Vergleich zu anderen psychiatrischen Behandlungsmethoden der Zeit wurde die Opiumbehandlung als harmlos eingestuft.

Geschichte von Heroin

Um 1804/05 gelang es dem Paderborner Apothekergehilfen Friedrich Sertürner (1783-1841) aus dem Opium das Morphin - benannt nach dem Schlafgott Morpheus - als Hauptwirkstoff zu isolieren. Die erste Synthese von Diacetylmorphin (= Heroin) gelang 1873 dem Chemiker C. R. A. Wright  (de Ridder 2000).

Interessant ist die Tatsache, dass für die Herstellung und Verwendung von Heroin offenbar niemals ein Patentschutz beantragt wurde. Es wurde lediglich im Jahre 1898 die Bezeichnung „Heroin“ (auch international) als Markenname geschützt. Umfangreiche Werbeaktivitäten der Firma Bayer machten Heroin in kurzer Zeit zu einem international gefragten pharmazeutischen Produkt (de Ridder 2000).

Das internationale Opiumabkommen von 1912 und das Genfer Opiumabkommen von 1925 führten zu einem starken Rückgang der Umsätze mit Morphin und seinen Abkömmlingen. Während in England Heroin bis heute ein verschreibungsfähiges Medikament für die Schmerztherapie ist, endete die Medikamentenzulassung von Heroin in Deutschland im Jahre 1953.

Auch Heroin wurde schon vor mehr als hundert Jahren zur Behandlung psychiatrischer Patienten verwendet. Dort ist von „positiven Erfahrungen bei der Behandlung von Ängsten, Unruhe, Depressivität und Schlafstörungen“ zu lesen. So besserten sich „Nervosität und Schlaflosigkeit“ und man sehe „sehr bald eine körperliche und geistige Ruhe, bessere Stimmung und einen tiefen, gleichmäßigen und erquickenden Schlaf eintreten“ (Holtkamp 1899).

 

Entwicklung von Heroin zur Rauschdroge

Erste Berichte über das Abhängigkeitspotential von Heroin erschienen um 1900. Einen breiteren Missbrauch von Heroin als „Droge“ gab es in den USA schon in den Jahren nach 1910. Um 1915 lag die Zahl der in Krankenhäusern behandelten Heroinabhängigen in New York erstmals über derjenigen der Morphinabhängigen. Daraufhin wurde Heroin 1917 in den USA zum gefährlichsten aller Suchtmittel erklärt und der Heroin-User zum Vorzeigebeispiel des moralisch verfallenen, kriminellen Menschen stilisiert, der den Bestand der Gesellschaft gefährde (de Ridder 2000). In Deutschland erlangte Heroin erst ab Ende der 1960er Jahre eine Bedeutung als „Rauschmittel“.

 

Geschichte der Behandlung Opiatabhängiger mit Heroin

Nachdem Heroin sich  Mitte der 1960er Jahre zu einer „Rauschdroge“ mit Zehntausenden von Konsumenten entwickelt hatte, wurden die durch und an Opiatabhängigen verursachten Schäden (Kriminalität, gesundheitliche und soziale Schäden usw.) immer offensichtlicher. Darauf hat schon sehr früh der bekannte „Beat-Poet“ Allen Ginsburg in klaren Worten hingewiesen (Ginsburg 1971). Zunächst wurde mit verschärften Prohibitionsmaßnahmen reagiert, um eine Ausbreitung zu unterbinden. Doch schon in den 1970er Jahren wurde klar, dass eine pauschale Illegalisierung die Abhängigen schädigt, da durch verschärfte Beschaffungsbedingungen und die  Kriminalisierung ihr Elend noch verschlimmert wurde.

Anfang der 1970er Jahre kam es in England (vor dem Hintergrund der dort unverändert gegebenen Verschreibungsfähigkeit) zu vereinzelten Studien, welche Therapieangebote unter Verwendung von Heroin untersuchten (Hartnoll und Mitcheson 1980). Obwohl die Ergebnisse positive Effekte zeigten, erschien das politische Klima damals für eine Heroin gestützte Behandlung  nicht geeignet, so dass die Ansätze nicht fortgeführt wurden.  (Metzebian et al. 1996).

Im Jahre 1990 trafen sich in Frankfurt am Main Vertreter der Städte Amsterdam, Zürich, Hamburg und Frankfurt und verfassten gemeinsam die „Frankfurter Resolution“. Die Verfasser stellten fest, „dass der Versuch der Eliminierung des Drogenangebots und des Drogenkonsums aus unserem Kulturkreis gescheitert ist und die Nachfrage nach Drogen trotz aller Aufklärungsbemühungen weiter anhält. Die Sucht nach Drogen ist ein gesellschaftliches Phänomen, das die Drogenpolitik nicht verhindern, sondern nur regulieren und allenfalls begrenzen kann. Eine Drogenpolitik, die Sucht ausschließlich mit Strafrecht und Zwang zur Abstinenz bekämpfen will, ist gescheitert. Kriminalisierung steht der Drogenhilfe und Drogentherapie im Weg und weist Polizei und Justiz eine Aufgabe zu, die sich nicht lösen können.“

Die daraus resultierenden Konsequenzen lauteten: „In der Drogenpolitik müssen die Prioritäten dramatisch geändert werden. Hilfe für die Süchtigen darf nicht im Schatten der strafrechtlichen Verfolgung stehen, sondern muss zusammen mit Prävention und Erziehungsarbeit gleichrangiges Ziel der Drogenpolitik sein. Im Umgang mit Drogenabhängigkeit und Drogenabhängigen muss ein Hochmaß an sozial- und gesundheitlicher Hilfe ermöglicht und repressive Interventionen auf ein Mindestmaß reduziert werden. Wer Leid, Elend und Tod verringern will, muss die Süchtigen erstens vom Druck der polizeilichen Verfolgung wegen ihres Drogengebrauchs befreien und darf zweitens die Hilfeangebote nicht an das strikte Ziel totaler Drogenabstinenz koppeln. Hilfe soll nicht nur auf Ausstieg aus der Drogenabhängigkeit abzielen, sondern muss auch ein menschenwürdiges Leben mit Drogen ermöglichen.“

In der Schweiz entwickelte sich in den 1980er Jahren - durch die Bedrohung einer Weiterverbreitung des HIV-Virus durch Drogenabhängige - eine gesellschaftliche Tendenz, durch „niedrigschwellige“ Angebote für Drogenabhängige gefährdende Bedingungen des Drogenkonsums und die Kriminalität zu vermindern. Diese Initiative bekam neuen Auftrieb, als in einigen Großstädten sog. „offene Drogenszenen“ zu einem gravierenden sicherheits- und ordnungspolitischen Problem wurden. 1991 entschied sich die Schweiz mit Versuchen zur Heroinverschreibung zu beginnen. Diese hatten zum Ziel, Todesfälle, Virenübertragungen, soziale Stigmatisierung, Beschaffungskriminalität, Gewalttätigkeiten und Straßenprostitution zu vermindern. Behandelt werden sollten nur „Schwerstabhängige“ (etwa 30% der Heroinabhängigen) (Degwitz et al. 2007), eine Substanzmitgabe war ausgeschlossen und die Abgabe nur unter ärztlicher Aufsicht in Spezialambulanzen möglich. Seitdem wurde die Heroin gestützte Behandlung in der Schweiz auf derzeit etwa 1.350 Patienten (in 21 Spezialambulanzen und zwei Gefängnissen) ausgedehnt (Rihs-Middel et al. 2005). Sie erbrachte gute Behandlungserfolge, insbesondere auch in Hinblick auf die Verbesserung der psychischen Gesundheit der Patienten (Steffen et al. 2000). Hingewiesen sei noch auf weitere (Forschungs-)Projekte zur Heroingestützten Behandlung, wie sie in seit 2005 in Holland, Spanien, Kanada und zuletzt Dänemark durchgeführt wurden bzw. werden.

Um die aus bestimmten historisch begründeten Sichtweisen heraus entstandene Terminologie zu einer sachgerechteren Form abzuwandeln wird im folgenden Text nicht mehr von „Opiatabhängigen“ oder „Heroinabhängigen“ gesprochen, sondern von Heroin-Gebrauchenden Menschen oder Heroin-Gebrauchern.

 

Die Heroingestützte Behandlung in Deutschland

Die Heroingestützte Behandlung hat auch in der Bundesrepublik eine längere Vorgeschichte. Sie beginnt im März 1992 mit einem Antrag der Hansestadt Hamburg zur Änderung des Betäubungsmittelgesetzes (BtMG) im Bundesrat, um Versuche zur Heroinverschreibung zu ermöglichen. 1993 stellte die Stadt Frankfurt/M. einen Antrag beim Bundesgesundheitsamt zur wissenschaftlichen Erforschung einer kontrollierten Heroinverabreichung, der jedoch abgelehnt wurde. Erst im Oktober 1998 wurde von der rot-grünen Bundesregierung ein wissenschaftlicher Modellversuch, zwecks Zulassung von Heroin als Substitutionsmedikament, vereinbart.

Immer wieder wurde die Frage gestellt, warum sich keine Pharmafirma gefunden habe, die eine Zulassungsstudie organisieren und bezahlen will. Wie schon beschrieben, hat es auf Heroin niemals ein Patent gegeben, so dass es - nach der Zulassung - jeder Pharma-Firma offenstünde, dieses Medikament herzustellen und zu verkaufen. Deshalb lohnt sich das für Pharmafirmen nicht. Daher musste die öffentliche Hand zur Finanzierung einer solchen Studie einspringen, um eine Versorgung dieser Gruppe schwerkranker psychiatrischer Patienten zu ermöglichen. Mit der Durchführung der Studie wurde das „Zentrum für Interdisziplinäre Suchtforschung“ der Universität Hamburg beauftragt (Prof. Naber, Prof. Haasen). Es sollte die Sicherheit und Effektivität einer Heroinabgabe (3x täglich intravenös) im Vergleich mit einer Methadonabgabe (1x täglich oral) untersucht werden. Dafür wurden in sieben Städten spezielle Studienambulanzen gegründet, in denen die Behandlung von insgesamt 1.300 Patienten durchgeführt wurde.

Die Auswertung demonstrierte eine deutliche Überlegenheit der Heroinbehandlung gegenüber der Methadonbehandlung und zeigte zudem, dass eine gefahrlose Anwendung (kein Todesfall, keine bleibende Schädigung) unter kontrollierten Bedingungen möglich ist. Trotz statistischer Verzerrungen zu Ungunsten der mit Heroin behandelten Patienten schnitten diese bedeutend besser ab als die Methadon-Patienten. Es zeigte sich eine erhebliche höhere Haltequote, eine deutlich bessere körperliche und psychische Gesundheit, erheblich geringere  Kriminalität und eine verbesserte soziale Einbindung der mit Heroin behandelten Patienten (Haasen et al. 2007, Verthein et al. 2008). Aufgrund dieser Ergebnisse wurde Heroin 2009 als Substitutionsmedikament für Opiatabhängige in Deutschland zugelassen. Seit 2009 liegen auch die Richtlinien für die Heroingestützte Behandlung Opiatabhängiger und die Vorschriften für die Gestaltung geeigneter Spezialambulanzen vor. Durch die gesetzlichen Grundlagen und die Entscheidungen des Gemeinsamen Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen (GBA) sind die Krankenkassen gehalten die Kosten für diese als wirksam erwiesene Behandlung zu übernehmen. Leider ist es jedoch so, dass der Ärztemangel und die nach wie vor starke Stigmatisierung der Heroin-Gebrauchenden bisher noch nicht zur Eröffnung weiterer Spezialambulanzen geführt haben.

 

Das Bild des Heroin-Gebrauchenden in der Öffentlichkeit und bei der Polizei

Vorweg sei angemerkt, dass die bereitwilligste und konsequenteste Unterstützung der Modellprojekte zur Heroingestützten Behandlung in den ganzen Jahren von Seiten der Polizei kam. Und dies obwohl (oder vielleicht deshalb?) die Polizei ja unzweifelhaft am meisten mit der Illegalität und Kriminalität dieser Menschen zu tun hat. Dass sie aber so nah „am Ball“ und unmittelbar mit der Wirklichkeit dieser Menschen konfrontiert ist, versetzt sie vielleicht auch eher in die Lage, den Krankheitsaspekt, das Elend und die Verwahrlosung (und gelegentlich auch die Sympathie) dieser Menschen klarer wahrzunehmen. Doch trotzdem ist der Heroin-Gebraucher in den Augen der meisten Menschen nicht ein Mensch, dem es schlecht geht, weil er unter einer Reihe von psychischen und körperlichen Störungen leidet, sondern zumeist wird angenommen, dass diese Menschen selbst an ihrer Lage und Verelendung  „Schuld“ seien, weil sie trotz aller „Hilfsangebote“ immer wieder das Rauscherlebnis suchen. Sie seien zu „lustbetont“ und zu „bequem“ um die Anstrengungen des gewöhnlichen Lebens auf sich zu nehmen und würdenArbeit scheuen. Da die herkömmliche Annahme eines „moralischen Defektes“ bei diesen Menschen noch immer wirksam ist, werden sie als Inbegriff des Verfalls von Werten und als Sinnbild der Gefährdung der öffentlichen Ordnung hingestellt/wahrgenommen („wenn das jeder so machen würde ...“). Eine solche Sichtweise deckt sich zwar mit den gängigen Vorurteilen in der Öffentlichkeit, verkennt aber in drastischer Weise den Hintergrund dieser nicht selten – ganz unabhängig vom Symptom des Heroin-Gebrauchs - schwerkranken Menschen. Wer hingegen empathisch nach dem Lebensweg dieser Menschen und der Vorgeschichte ihres Heroin-Gebrauchs fragt, stellt fest, dass es sich in der Regel um unter schwierigen bis grauenhaften Verhältnissen aufgewachsene Menschen zu handelt, deren Persönlichkeitsentwicklung auf vielfältige Weise beschädigt wurde und die daher unter gravierenden und weitestgehend unverarbeiteten (?)psychiatrischen Störungen leiden. Wenn wir unsere persönlichen Erfahrungen mit Patienten aus der Ambulanzzugrunde legen, die immer wieder über erschreckende Misshandlungserfahrungen und Vernachlässigung berichtet haben, so mutet es umso problematischer an, wenn wir diese Menschen weiter diskriminieren und misshandeln, indem wir ihnen mit solcherart Vorurteilen entgegentreten und sie letztlich dafür kriminalisieren, dass sie Heroin als starkes Psychopharmakon benötigen und einsetzen, um mit den gravierenden Folgen ihrer psychischen Verletzungen und Störungen umgehen oder sie überhaupt aushalten zu können.,  Von dem aus der kruden Beschaffungssituation sich ergebenden Zwang zur Beschaffungskriminalität, auch Prostitution einmal ganz abgesehen.

 

Die prekäre Lage Heroin-gebrauchender Menschen

Wie epidemiologische Studien, aber auch praktische Erfahrungen eindeutig zeigen, handelt es sich bei den Heroin-gebrauchenden Menschen, insbesondere dem Drittel der so genannten „Schwerstabhängigen“, um stark psychisch vorgeschädigte Menschen . Die Sozialisierungsverhältnisse unter denen diese Menschen aufgewachsen sind, zeigen stets mehrere, wenn nicht alle, der folgenden Merkmale:

- Heimkindheit, broken home

- Eltern mit Suchtproblemen und/oder psychischen Störungen

- Innerfamiliäre Gewalt

- Vernachlässigng

- Seelische und körperliche Misshandlung

- Sexueller Missbrauch.

 

Das Erleiden solcher frühen Sozialisationsbedingungen führt praktisch zwangsläufig zu erheblichen psychischcen Störungen (vgl. Tabelle 2). Somit starten diese Menschen von Beginn an mit einem erheblichen Handicap, was Sich-Wohl-Fühlen, Beziehungs- und Liebesfähigkeit, aber auch die Bewältigung von „üblichem Lebensstress“ angeht, ins Leben. Gemäß Studien zur sogenannten psychiatrischen Komorbidität bei Opiatabhängigen leidet ein sehr großer Anteil dieser Patienten unter einer erheblichen Beeinträchtigung durch psychiatrische Erkrankungen (Tabelle 3).

Ein wichtiges Kennzeichen des Leidens dieser Menschen ist eine fehlende Selbstberuhigungsfähigkeit. Häufig wird dann pauschal von einer „verminderten Frustrationstoleranz“ gesprochen. Wenn die Selbstberuhigungsfähigkeit fehlt, so bedeutet dies, dass aufgrund fehlender empathischer Bezugspersonen nicht in ausreichendem Maße innere Instanzen errichtet werden konnten, um in frustrierenden oder bedrückenden Situationen (z.B. Ärger auf der Arbeitstelle, Scheitern einer Prüfung) sich selbst wieder stabilisieren oder beruhigen zu können. Da dies nicht gelingt, greifen die Betroffenen zu beruhigenden, das psychische Befinden ausgleichenden Substanzen. Das führt nicht selten über Alkohol und Tranquilizer zum Heroin, was für seine psychisch äquilibrierenden Wirkungen bekannt ist. Fatal ist nun, dass der Kranke zwar ein „gut brauchbares Mittel“ zur Selbstberuhigung gefunden hat, er sich dieses Mittel aber nur unter den Bedingungen der Illegalität und zu einem durch die Illegalität bestimmten (verhältnismäßig) hohen Preis  beschaffen kann. Unlautere Mittel bzw. kriminelle Methoden der Geldbeschaffung werden so schnell zwangsläufig. Außerdem kommt es durch den (nicht zuletzt durch drohende Entzugserscheinungen) verschärften Beschaffungsdruck zur Vernachläsigung der Selbstfürsorge und anderer Interessen; von Arbeit, Hobbies und Beziehungen. All diese Faktoren begünstigen eine Situation der Betroffnen in der Sucht, die in unnötig scharfer Form mit körperlichem Verfall und einem Abrutschen in Kriminalität verbunden sind.

Van der Kolk (2005) stellt der Posttraumatischen Belastungsstörung, einem in den gängigen psychiatrischen Diagnosekatalogen DSM-IV-R und ICD-10 beschriebenen schweren psychiatrischen Krankheitsbild, das nach stark belastenden Ereignissen auftritt und noch Jahre später beträchtliche Symptome verursachen kann, die Entwicklungstraumastörung an die Seite.

Diese zeichnet sich in der Entstehung weniger durch einmalige traumatische Ereignisse in der Biographie, sondern durch über lange Zeit andauernde kritische Lebensumstände aus, die durch Gewalt, Vernachlässigung, körperlichen und emotionalen Missbrauch und Deprivation gekennzeichnet sein können und ein chronisches und komplexes psychiatrisches und psychosomatisches Beschwerdebild bedingen, welches sich in seinen vielfältigen Folgen für Entwicklung und resultierende Persönlichkeitsstruktur nicht in die Kategorien von ICD-10 bzw. DSM-IV unterbringen lässt.

Obgleich auch die Hypothese untersucht wurde, inwieweit es sich bei den Posttraumatischen Belastungsstörungen um Folgewirkungen der Opiatabhängigkeit bzw. der die Drogenabhängigkeit begleitenden Lebensumstände handeln könnte, zeigt sich in den Studien, dass die psychiatrischen Beeinträchtigungen bzw. Erkrankungen praktisch immer schon vor Beginn der Drogenabhängigkeit bestanden  (Übersicht in Quimette und Brown 2003).

Die sich aus dem oben Skizzierten fast zwangsläufig ergebende Abwärtsspirale von psychischen Befindlichkeitsstörungen, fehlender Stresstoleranz, abgebrochenen Ausbildungen, Verlust von Beziehungen, Konsumnotwendigkeit einer teuren Substanz mit der Folge von Kriminalität, Verwahrlosung, Obdachlosigkeit, schlechter Ernährung und Selbstfürsorge, Gefängnisaufenthalten, zunehmender sozialer Entwurzelung sowie weiterer Schädigung der psychischen und körperliche Gesundheit führt für die meisten Betroffenen in ganz elende Lebenssituationen. Aus ärztlicher Sicht ist es in Zukunft von großer Bedeutung die Sichtweise zu versachlichen, so dass diese Menschen als in außergewöhnlichem Maße Leidende und an ausgeprägten psychischen Störungen Erkrankte erkannt, gewürdigt und medizinisch wie auch menschlich angemessen behandelt werden.

 

Die Wirkungen von Heroin

In den 1970er Jahren wurde im menschlichen Organismus ein System von Opiatrezeptoren entdeckt, welches eine Reihe von körperlichen Vorgängen und psychischen Befindlichkeiten beeinflusst. Einige Zeit später fand man auch körpereigene Substanzen (die sog. „Endorphine“), welche dieses System aktivieren. Neuerdings wurde sogar bewiesen, dass im menschlichen Körper auch Morphin synthetisiert wird (Cardinale et al. 1987).

 

Unterschiede von Heroin und Methadon

Bei Heroin (Diacetylmorphin) handelt es sich um doppelt acetyliertes Morphin. Durch diese chemische Abänderung des Morphin-Moleküls wird die Fettlöslichkeit erhöht, so dass Heroin sehr viel leichter als Morphin über die „Blut-Hirn-Schranke“ ins Gehirn gelangt. Die Blut-Hirn-Schranke ist eine besondere Ummantelung aller Gefäße, die das Gehirn durchziehen und sorgt dafür, dass nicht alle Blut zirkulierenden Stoffe in das Gehirn gelangen. Jedes Pharmakon, das im Gehirn wirksam werden soll, muss in der Lage sein, diese Schranke zu überwinden. Da das Opiat Methadon - im Unterschied zu Heroin - sehr stark an Eiweißmoleküle im Blut bindet (und dadurch die Methadonmoleküle erheblich „größer“ werden), kann Methadon die Blut-Hirn-Schranke praktisch nicht überwinden (Freye 2009). Es entfaltet daher auch keine bedeutenden psychischen Wirkungen (Jasinkis und Preston 1986).

 

Beschreibung subjektiver Heroinwirkungen

Bei den modernen Versuchen zu den psychischen Wirkungen von Morphin bzw. Heroin an der Harvard Medical School (USA) in den 1950er Jahren wurden als psychische Wirkungen 1. mentale und physische Inaktivität, 2. Trübung des Bewusstseins und 3. ein „subjektives Sicherheitsempfinden“ und 4. ein „Gefühl allgemeiner Beruhigung“ beschrieben (Beecher 1959). Gemäß den wissenschaftlichen Studien ist es hingegen nicht so, dass Heroin in bedeutendem Maße eine euphorische Stimmungslage erzeugt, obwohl dies häufig angenommen wird. Im Vordergrund stehen vielmehr eine beruhigende und leichte antidepressive und angstlösende Wirkung.

 

Wirkungen von Heroin auf das Gehirn

Heroin greift auf vielfältige Weise in die Gehirnaktivität ein und führt, vermittelt durch µ-Opiatrezeptoren, zu einer Stimmungshebung, Angstverminderung und psychischen Stabilisierung. Das menschliche Motivations- und Verhaltensverstärkungssystem (auch als „Belohnungssystem“ bezeichnet) ist etwa in der Hirnmitte lokalisiert. Bemerkenswerterweise konnte unter Heroinwirkung keine Aktivitätszunahme in diesem Bereich gefunden werden (Daglish et al. 2008), obwohl dies lange Zeit vermutet wurde und die ganze Attraktivität der „Droge Heroin“ auf die Stimulation dieses Systems zurückgeführt wurde. Eine andere Studie mit der Methode der Positronen-Emissions-Tomographie fand heraus, dass die äußere Hirnschicht (die Hirnrinde mit den „grauen Zellen“) unter Morphinwirkung erheblich weniger durchblutet wird (London et al. 1990). Dies würde mit den subjektiv wahrgenommenen Wirkungen wie z.B. „Beruhigung“ oder „Gedankenleere“ übereinstimmen (Elias 20??).

 

Wirkungsunterschiede bei beginnendem Heroinkonsum und chronischer Verabreichung

Die gerade geschilderten Wirkungen treten in den ersten Wochen der Heroinverabreichung regelmäßig auf, lassen aber schon nach 3-4 Wochen drastisch nach und sind danach kaum noch bemerkbar. Dieser Wirkungsverlust kann auch durch eine Dosissteigerung nicht ausgeglichen werden. Das die Rauschwirkung bei chronischer Verabreichung praktisch nicht mehr vorhanden ist zeigt auch eine Umfrage, die im Rahmen der Medikamentenstudie erhoben wurde (Diagramm 1).

Zumeist werden nur noch die körperlichen Begleiterscheinungen wie Jucken, Wärmeempfinden und eine gewisse Beruhigung erlebt. Allerdings wird von vielen Patienten weiterhin noch eine spürbare „psychische Stabilisierung“ und „Schutzwirkung“ empfunden. Ebenfalls bleibt eine gewisse angstlösende und antidepressive Wirkung, wie auch die weiter unten geschilderten symptomunterdrückenden Wirkungen, bei chronischer Einnahme erhalten (Diagramm 2).

Aus diesem Grund scheint es sachlich geboten, zwischen den Heroinwirkungen bei beginnender und chronischer Verabreichung zu unterscheiden. Wirkungen bei chronischer Verabreichung sind in der Tabelle 4 zusammengefasst.

Heroin als Psychopharmakon

Im Verlauf der Behandlung von Patienten mit Heroin wurde immer deutlicher, dass es sich um ein hochwirksames Psychopharmakon mit eigenem Wirkungsprofil handeln könnte, welches die Heroin-Gebrauchenden als eine Selbstmedikation zur Verminderung (Kupierung) gravierender psychischer Leidenssymptome einsetzen (vgl. Quimette und Brown 2003). Aufgrund der Wirkungen bei chronischer Einnahme lassen sich symptomvermindernde Effekte von hirnwirksamen Opiaten auf eine ganze Reihe psychiatrischer Symptome ableiten (Tabelle 5). Diese sind im Vergleich zu Methadon dargestellt, welches ja nicht psychoaktiv wirksam ist, da es nicht in das Gehirn gelangen kann.

Die symptomunterdrückende Wirkung des Heroins trat insbesondere dann zutage, wenn die Patienten einen Entzug versuchten und im Verlauf des Entzugs (bzw. im darauf folgenden Zustand der „Opiatfreiheit“) durch eine Kombination von Depressivität, Ängsten, psychischer Instabilität, Flashbacks, Alpträumen und Schlafstörungen geplagt wurden.

 

„Automatische“ Dosisreduktion durch die Patienten?

Erschien uns zunächst die Steigerung der Dosis als logische Folge eines quasi unbegrenzten Zugangs zur Reinsubstanz Heroin, so erstaunte es uns im Verlauf des ersten Behandlungjahres, dass fast alle Patienten ihre Dosis nicht etwa steigerten, sondern sie sukzessive verringerten. Der - uns zunächst ja unbekannten - Logik dieser neuen Behandlungsform folgend, erschien es doch eigentlich klar, dass die Patienten, wenn es ihnen durch die Wirkungen der Behandlung (Beseitigung von Obdachlosigkeit, Kriminalität, Gesundheitsschäden, desolatem Lebenswandel, Mangelernährung und Wiederherstellung von sozialem Leben, Beziehungen, Würde und Lebensqualität usw.) insgesamt erheblich besser ging, auch weniger „Psychopharmakon“ benötigten. Die meisten Probanden reduzierten innerhalb der ersten 1-2 Jahre die Dosis auf ca. 60% der Ausgangsdosis zu Beginn der Behandlung.

 

Unerwünschte Nebenwirkungen

Heroin verursacht keinerlei toxische Schädigung von Körpergeweben (wie z.B. Alkohol und Tabak das tun). Wenn es in angepassten Dosierungen gebraucht wird, hat es im Vergleich mit anderen Medikamenten auch nur wenige Nebenwirkungen. Die Nebenwirkungen seien hier nur kurz erwähnt: Verstopfung, Übelkeit und Erbrechen (selten), orthostatische Kreislaufbeschwerden, Kopfschmerzen (selten), Ausbleiben der Regelblutung, Wachheitsminderung und Gangunsicherheit (direkt nach Injektion), Minderung der sexuellen Appetenz, zerebrale Krampfanfälle (selten), Atemantriebsminderung (bei zu hoher Dosis) (Fachinformation Diaphin ® 2010).

 

Grundkonzept der Heroingestützten Behandlung

Die Heroingestützte Behandlung basiert zum einen auf einem „geeigneteren“ Substitutionsmittel, das immer klarer als ein wirksames Psychopharmakon erkannt wurde und eine Reihe psychiatrischer Leidenssymptome sehr gut vermindern kann. Zudem wird es durch die Heroingestützte Behandlung möglich, den Teufelskreis von desolater innerer wie äußerer Lebenssituation, Substanzbedarf, Kriminalität, Gefängnis, Verwahrlosung und Gesundheitsschädigung (Diagramm??) zu durchbrechen. Die Behandlung lässt eine ganze Reihe pathogener Faktoren entfallen und stellt dem einen alternativen Rahmen gegenüber (Diagramm ??), der bei guter kontinuierlicher Behandlungsführung über Jahre geeignet ist, dem Patienten zu ermöglichen einen körperlich, sozial und psychisch weitgehend intakten Zustand zu erreichen.

Die Heroingestützte Behandlung bedingt ja zudem einen erheblich stärkeren Zeitaufwand als die Methadonbehandlung (vgl. Diagramme ???). Da die meisten Patienten von Beikonsum und Beschaffungskriminalität ablassen, kommt es in der Regel schon nach kurzer Zeit zu einer völlig veränderten Tages- und Lebensstruktur der Behandelten (Diagramme ???).

Da die Aufenthaltszeit in der Behandlungseinrichtung im Vergleich mit der Methadonsubstitution fast das 50-fache beträgt (und dies an 365 Tagen im Jahr), kommt das dort gegebene Milieu und dessen Atmosphäre viel stärker zur Einwirkung auf das Befinden und dasVerhalten der Patienten. Wir haben deshalb eine Behandlungskultur entwickelt, die dieser Tatsache ausdrücklich Rechnung trägt und von Verständnis, Empathie, Würdigung, Transparenz, Offenheit für Selbstkritik und Patientenorientiertheit geprägt ist (Passie und Dierssen 2011). Es scheint, dass diese Behandlungseinrichtungen jedoch eine Tendenz zur „Komplexitätsreduktion“ haben, das heißt, leicht in eine von Restriktionsdynamiken, vorwiegend technischem Verständnis und einer vorschriftsorientierten „Vergabementalität“ hineinzurutschen drohen. Dem kann nur durch konsequente Reflexion und Selbstkritik, externe Supervision und eine aktive, mit-verantwortliche, gemeinschaftliche Gestaltung begegnet werden, um ein geeignetes Behandlungsmilieu zu erreichen bzw. aufrechtzuerhalten.

Kriterien für die Aufnahme von Patienten in die Heroingestützte Behandlung:

Eine Heroingestützte Behandlung darf nur stattfinden, wenn

  • der behandelnde Arzt eine entsprechende suchttherapeutische Qualifikation hat und
  • bei dem Patienten eine seit mindestens fünf Jahren bestehende Opiatabhängigkeit, verbunden mit schwerwiegenden somatischen und psychischen Störungen bei derzeit überwiegend intravenösem Konsum vorliegt
  • ein Nachweis über zwei erfolglos beendete Behandlungen der Opiatabhängigkeit, davon eine mindestens sechsmonatige Behandlung gemäß §5, Abs. 2, 6 und 7 Betäubungsmittel-Verschreibungsordnung (BtMVV 2009) einschließlich psychosozialer Betreuungsmaßnahmen, vorliegt
  • der Patient das 23. Lebensjahr vollendet hat

Durch externe Gutachter ist nach zwei Jahren der Patient "... daraufhin zu überprüfen, ob die Voraussetzungen für die Behandlung noch gegeben sind und ob die Behandlung fortzusetzen ist" (§ 5, Abs. 9a, d. BtmVV 2009).

 

Behandlungsformen mit Unterschieden: Methadon und Heroin (Diaphin)

Es ist ausdrücklich darauf hinzuweisen, dass zwischen Substitutionsbehandlungen mit Methadon und Heroin wesentliche Unterschiede bestehen. Wie schon erwähnt, war ja die bisherige Substitutionsbehandlung, wie sie mit Methadon bzw. Polamidon und Buprenorphin erfolgte, auch deswegen vielfach nicht hinreichend, weil sie den Patienten die erwünschte/benötigte psychopharmakologische Wirkung „vorenthielt“, da diese Stoffe nicht in das Gehirngewebe gelangen können.

Kritisch betrachtet läuft eine solche Substitution mit einem für die meisten Patienten ungeeigneten Mittel, verbunden mit einem Beikonsumverbot, auf eine weiterbestehende Nötigung zur Einnahme anderer psychoaktiver, insbesondere beruhigender Substanzen hinaus. Die beim „Beikonsum“ meistgebrauchten Stoffe wie Alkohol und Benzodiazepine führen nicht nur zu organischen Schäden, sondern rufen auch eine bedeutend größere Einbuße an Realitätskontakt und sozialer Funktionsfähigkeit hervor als eine kontrollierte Verabreichung von Heroin. Dazu kommt, dass aufgrund der weiter bestehenden Nötigung diese Mittel auf dem illegalen Markt für Geld zu beschaffen, auch die Kriminalität zu einem erheblichen Prozentsatz (ca. 2/3) erhalten bleibt.

Weitere gravierende Unterschiede bestehen auch im Bezug auf die Art der die Substitution der begleitenden Behandlung und Kontaktdichte. Insbesondere ist die Tagestrukturierung durch die mehrfachen Applikationszeitpunkte und die dadurch erheblich vermehrte Kontaktzeit mit dem Behandlungsmilieu der Spezialambulanz ein wesentlicher Wirkfaktor, wenn man die erst dadurch möglich werdende psycho-soziale Unterstützung der Patienten berücksichtigt, die sich quasi in Form von„Umprägungsvorgängen“ darstellen. Auch die erheblich bessere Wirksamkeit von Heroin als symptomkupierendes Psychopharmakon, die dadurch erzielbare psychische Stabilisierung und weitgehende Abstinenz von einem, meist die Stabilität und Realitätstüchtigkeit schwächenden, Beikonsum anderer Substanzen ist ein wichtiger Aspekt dieser Therapieform.. Zudem ist die Verringerung von Kriminalität und die Entbindung von derDrogenszene von erheblich größerem Ausmaß als in der Methadonsubstitution. Die Tabelle 6 fasst die Unterschiede der beiden Substitutionsbehandlungen zusammen.

Wirkprinzipien der heroingestützten Behandlung


Substitution

Wie schon oben beschrieben, handelt es sich bei der Substitution mit Methadon/Buprenorphin primär um die Verhinderung des Auftretens eines Teils der Opiat-Entzugserscheinungen und nicht um eine „regelmäßige psychopharmakologische Medikation“ wie sie in der Heroingestützten Behandlung vorliegt. Da auch ein möglicher Beikonsum unter Heroin erheblich mehr verringert ist, treten Gesundheitsgefährdung und Beschaffungskriminalität bei dieser Art der Substitution stark in den Hintergrund. In der Reegel geht es den mit Heroin substitutierten Patienten auch  physisch erheblich besser und sie sind, was die Gesamtverfassung angeht, nach einer Weile erheblich gesünder und stabiler als die meisten Patienten in der Methadonsubstitution.

 

Entbindung von Drogenszene und Kriminalität

Schon nach kurzer Zeit, oft schon nach Tagen, kommt es bei den Patienten zu einem Rückgang der Kontakte zur Drogenszene. Diese wird ja nicht selten als eine mit Erniedrigungen aller Art verbundene Wirklichkeit  erlebt. Dort herrschen Egoismus („Ich brauche als Erster meinen Stoff, der Rest ist mir egal“ usw.), Betrug, Rücksichtslosigkeit, Misshandlung, Grobheit und Gewalt vor. Nach Aufnahme kommt es sehr schnell zum Nachlassen der Beschaffungskriminalität (ca. 90% Prozent innerhalb der ersten Wochen) , was eine dramatische Veränderung der Lebenswirklichkeit dieser Menschen darstellt. Verbleibende Kriminalität erklärt sich beispielsweise aus den Umständen von Paarbeziehungen - etwa wenn nur einem Teil die Aufnahme in die Behandlung gelungen ist und der Partner unverändert auf die  Befriedigung seiner Sucht im illegalen Millieu angewiesen bleibt.

 

Tagesstrukturierung und geordneter Lebenswandel

Bei der Heroingestützten Behandlung muss der Patient dreimal täglich in den Räumen der Einrichtung erscheinen, um sich das Heroin per Injektion zu verabreichen. Da die Beschaffungsaktivität entfällt, hat der Patient einen erheblichen Zuwachs an „freier Zeit“. Doch er muss jetzt täglich in der Behandlungseinrrichtung erscheinen und hält sich dreimal am Tag für 20-30 Minuten in der Einrichtung auf. Dies beinhaltet die Wartezeit bis er in den Applikationsraum gelangt, den Zeitraum der Applikation selbst und die Nachbeobachtungszeit. Dazu kommen die Anfahrts- und Abfahrtswege. Werden dafür pro Weg etwa 25 Min. veranschlagt, so hat er 6 x 25 Minuten Fahrtzeit und 3 x 20-30 Minuten Behandlungszeit für die Behandlung. Das macht in der Summe etwa 200-230 Minuten am Tag (Diagramm ??). Insofern gleicht die Aufenthaltsdauer vielmehr der in einer Tagesklinik als der einer Methadonausgabestelle, die lediglich 1 x am Tag etwa 2 Minuten beträgt. Das bedeutet, dass die Heroingestützte Behandlung eine um das etwa 40-fache (!) vermehrte Kontaktzeit im Vergleich zur Methadonsubstitution hat. Diese erheblich längere Kontaktzeit macht deutlich, warum eine angenehme, einladende und würdigende Atmosphäre in der Behandlungseinrichtung ein entscheidender Faktor der erfolgreichen Behandlung sein dürfte (Passie und Derssen 2011). Der nun wieder vorhandene zeitliche Faden im Leben des Patienten wirkt sich so aus, dass er die verbleibenden Termine, handele es sich nun um Schlafen, Essen, Einkaufen und Essen zubereiten, Wäsche waschen usw. nun um die Zeitstruktur der Vergabe herum organisieren muss. Diese veränderten Lebensumstände geben dem Patienten eine neue feste Struktur, die sich gravierend von den Bedingungen des illegalen Drogenkonsums unterscheidet und schon allein das bloße Erscheinungsbild positiv prägt. Zumeist verbleibt nur noch erstaunlich wenig „ungebundene“ Zeit übrig, so dass sich sein Lebenswandel weitgehend normalisiert.

Für die Patienten ergeben sich daraus erstaunliche Möglichkeiten ihre Lebensumstände zu verbessern und überhaupt erstmals wieder zu ordnen. Sie nehmen wieder Beziehungen auf, können ruhiger über sich nachdenken und auch Freizeit wieder aktiv gestalten.

 

Wertschätzung und Würdigung

Im Umgang mit schwerstabhängigen Menschen scheint die Würdigung und Wertschätzung des Patienten mitunter schwieriger zu sein als z.B. bei der Behandlung eines Patienten mit Bluthochdruck oder einer Fraktur. Unzweifelhaft bestimmen gesellschaftlich, kulturell und persönlich bedingte Vorannahmen und Wertungen ganz maßgeblich die eigene Haltung dem Süchtigen gegenüber - und damit das therapeutische Setting - mit.

Anlass zur Wertschätzung kann sein, sich zu vergegenwärtigen, was diese Menschen durchgemacht haben, unter welch entwürdigenden Umständen sie ihr Leben gestalten mussten, wie viele Möglichkeiten ihnen genommen wurden, wie sehr sie einen oft entwürdigenden Umgang erleben mussten. Trotz dieser, in praktisch allen diesen Biographien auffindbaren,   destabilisierenden Umstände haben diese Menschen, mehr oder weniger entwürdigt, überlebt und stehen nach all dem als legitim Hilfesuchende vor uns. Es war in den ersten Jahren eine zögernde, teils schwierige Annäherung von Behandlern und Behandelten. Doch wir lernten mehr und mehr einander zu vertrauen, ja die Behandlung gemeinsam zu gestalten. Die jahrlange Erfahrung mit diesen Menschen hat uns letztlich eines ganz sicher gelehrt: Jeder Mensch strebt nach Würde, ganz gleich unter welch schwierigen Umständen er leben muss. Und: Bietet man einem Menschen eine Bedingung an, unter der er würdevoll Existieren kann, so wird er diese Möglichkeit – in welcher Schnelligkeit und in welchem Ausmaß auch immer – praktisch immer annehmen und danach streben wieder in Würde zu leben. Würdevolle Behandlung schafft Würde.

 

Transparenz und Gerechtigkeit

Besondere Aufmerksamkeit ist einem Aspekt zu zollen, der die Menschen seit undenklichen Zeiten beschäftigt hat: Gerechtigkeit. Über dieses Thema lässt sich naturgemäß kaum etwas Abschließendes sagen und auch mit der Gerechtigkeit in konkreten Situationen ist es oft überhaupt nicht einfach. Man kann sich also nur um Annäherungen an das Ideal von Gerechtigkeit bemühen. Doch darin sollte man investieren und immer wieder der Versuchung widerstehen, das Autoritäts- und Machtgefälle der Situation (wir die Macher und Bestimmer - sie, die Patienten, die Machtlosen und Abhängigen, die uns Folge zuleisten haben) nicht zu missbrauchen. Es sollte also nicht um die Frage gehen, wer sitzt am längeren Hebel, sondern immer um eine sachgerechte und ausgewogene Vergegenwärtigung der multiplen Facetten von Sachverhalten und Problemen wie auch der Suche nach einer angemessenen und möglichst gerechten Lösung. Wichtig ist uns dabei gewesen, dass wir die Patienten und ihre Perspektive ernst nehmen und uns in einer für die PatientenspürbarenWeise um Gerechtigkeit, Transparenz und Verbindlichkeit bemühen.

 

Umprägung: Gegenwirklichkeit zu Herkunftsverhältnissen

Jene Patienten die typischerweise in die Heroingestützte Behandlung gelangen, kommen aus einem ungeordneten, ja meist chaotischen Lebens- und Alltagsmilieu. Sie sind nicht oder nur wenig an zeitliche Schemata gebunden, ihr Leben ist von einer Vielzahl ängstigender und erniedrigender Tätigkeiten durchsetzt, sie leben in einer Welt von unzuverlässigen Beziehungen. Für das Milieu, welches die Heroingestützte Behandlung zur Verfügung stellen kann, sind daher folgende Faktoren von besonderer Bedeutung:

 

  • Eine menschliche und zuverlässige Grundsituation
  • Die Kontinuität des Behandlungsmilieus
  • Die Transparenz der Behandlungsführung
  • Die Vermeidung von Willkür
  • Ein empathiegetragener Umgang
  • Das Anstreben von Gerechtigkeit
  • Die Fähigkeit zur Selbstkritik auf Seiten des Behandlungsteams
  • Die konsequente Reflexion eigenen Handelns
  • Die Fähigkeit, auch schwierige Patienten „federnd“ zu ertragen

 

Nimmt man diese Elemente der Behandlung zusammen, so ist erkennbar, dass es sich dabei um eine Art Gegenbild zu dem von den meisten Patienten erlebten Sozialisierungsmilieu handelt. In den ersten Jahren war es für uns nicht abschätzbar, wie zentral diese Milieueinwirkung für die Wirksamkeit der Behandlung ist.

Die Kontinuität und Stetigkeit der Bedingungen des semi-stationären Settings mit Kontaktzeiten von 30-70 Min. pro Tag (plus den Anfahrts- und Abfahrtszeiten) führt unzweifelhaft zu Veränderungen des Selbsterlebens und Verhaltens. Es ist ganz natürlich, dass eine sich über Jahre hinweg dreimal am Tag wiederholende Milieu-Einwirkung, eines als-Mensch-behandelt-werdens, bei den Patienten zu Veränderungen des Empfindens von Würde und Selbstwert führt und sie nach und nach im Sinne einer „neuen Welterfahrung“ umprägt. Die über die alltäglichen Behandlungskontakte sich herstellende Kontinuität und Verbindlichkeit von Abläufen und persönlichen Kontakten zwischen Patienten und Mitarbeitern bietet eine Chance, ja ermöglicht es fast zwangsläufig, dass die Patienten hier neue Erfahrungen von Zugewandtheit,  Freundlichkeit, Rücksichtnahme und Wohlwollen machen. Erfahrungen, welche fast alle diese Patienten über lange Jahre, wenn nicht sogar überhaupt, in ihrem Leben vermissen mussten. Die täglich mehrfache „Neuerfahrung“ im Rahmen des Milieus der Behandlung, hat eine nicht zu unterschätzende Einwirkung auf das äußere und innere Leben dieser Menschen. Sie nehmen sich selbst wieder als würdevolle Subjekte, als – mindestens in diesem Spezialmilieu – ernstgenommene und undiskriminierte Personen wahr. Rücksicht, Klarheit, Wohlwollen und Kontinuität werden alltäglich erlebbar und prägen über die Jahre der Behandlung die Erfahrungswelt dieser Menschen um (Passie und Dierssen 2011).

 

Sicherheitsrelevante Aspekte

Legalisierung versus Freigabe für medizinische Behandlungszwecke

Mit der Einführung der Heroingestützten Behandlung wurde Heroin keineswegs „legalisiert“, auch wenn sein Gebrauch in speziell dafür eingerichteten Behandlungseinrichtungen nicht mehr illegal ist. Heroin wurde zwar im Laufe des gesetzgeberischen Prozesses (zur Erstellung der Richtlinien für die Heroingestützte Behandlung) aus der Kategorie der gefährlichsten Betäubungsmittel herausgenommen und in die Kategorie der Substanzen „mit begrenztem medizinischem Nutzen“ eingeordnet; es unterliegt aber nach wie vor den strengen gesetzlichen Bestimmungen für Betäubungsmittel. Daher haben sich die gesetzlichen Grundlagen, welche die Illegalität der Substanz außerhalb der Behandlungseinrichtungen bedingen, überhaupt nicht verändert. Auch wenn die Sicherheitsmaßnahmen, was Lieferwege und Lagerung angeht, erheblich höher sind als bei allen anderen Opiaten, so sind die Dokumentationsvorschriften doch identisch mit jenen wie sie auch für andere starke Opiate (wie etwa Morphium) gelten. Die Zugangsvoraussetzungen für Patienten sind genau geregelt und das Heroin darf nur in speziell dafür ausgelegten Behandlungseinrichtungen legal eingesetzt werden. Somit ist Heroin nicht etwa legalisiert worden, sondern nur im streng geregelten Kontext von Hilfe kann von Ärzten eine Sondererlaubnis für seinen Einsatz als Medikament erlangt werden. *

Herkunft, Vertriebswege und Lagerung des pharmazeutischen Heroins

Die Herkunft der Substanz Heroin scheint von Geheimnissen umgeben. Daher möchten wir in kurzen Zügen deren Weg skizzieren. Gewonnen wird der Ausgangsstoff, das Rohopium, aus Schlafmohnplanzen, die in Südosteuropa angebaut werden. Das Rohopium wird nach der Ernte legal und global zur Morphiumgewinnung versendet. Aus Rohopium wird über Fermentierungs- und Extraktionsprozesse das weltweit medizinisch als Schmerzmittel gebräuchliche Morphium gewonnen. Das gewonnene Morphin wird dann nach England weitergeschickt, da dort seit den 1920er Jahren eine legale Heroinproduktion etabliert ist. Aus Morphin wird dort in zwei weiteren Syntheseschritten Diacetylmorphin (=Heroin) hergestellt. Das produzierte Heroin wird dann an die Schweizer Firma DIAMO-GmbH versendet, die seit 20 Jahren die Belieferung der Schweizer Heroingestützten Behandlung übernommen hat. Diese Firma liefert das Heroin mit besonders gesicherten Werttransporten direkt an die Behandlungseinrichtungen in Deutschland aus. Erwähnenswert ist, dass für die Substanz Heroin ein „Sondervertriebsweg“ gesetzlich geschaffen wurde, so dass die Lieferung ausnahmsweise nicht über die Apotheken, sondern direkt an die Ambulanzen erfolgen kann. In den Einrichtungen wird das Heroin in einem Tresor der Sicherheitsstufe 3 und einem gesondert alarmgesicherten Raum gelagert.

 

Auswirkungen auf die Sicherheit im Umfeld der Einrichtung

Die Frage nach der Sicherheit im Umfeld taucht ja sofort auf, sobald die Einrichtung einer solchen Behandlungsstelle bekannt wird. Nicht selten spielen auch politische und nachbarschaftliche Vorurteile („aber bitte nicht in meiner Straße“) eine erhebliche Rolle. Zunächst zeigt sich dann eine große Beunruhigung der lokalen Politik und der betreffenden Anwohner. Diese zunächst meist größere Aufregung legt sich jedoch sehr schnell, wenn die Betroffenen mit der tatsächlichen Realität einer solchen - in der Alltagswirklichkeit kaum bemerkbaren - Einrichtung konfrontiert sind. Die Erfahrungen der 7 Modellprojekte über die letzten 10 Jahre zeigen, dass sich weder die Kriminalität in der Umgebung der Spezialambulanzen erhöht hat, noch vermehrte Polizeieinsätze zu verzeichnen waren (in Hannover in 10 Jahren nicht ein Polizeieinsatz). Da die meisten Patienten nach der Entlastung von Beschaffungsdruck und Kriminalität recht schnell die Möglicheit haben und nutzen, ein geordnetesLeben zu führen, fallen sie bzw. die Behandlungseinrichtungen im Stadtbild praktisch gar nicht auf. Dies im Unterschied zu größeren Methadonausgabestellen, wo typischerweise eine Szenebildung (zwecks Dealen und konsumieren anderer Substanzen) stattfindet. Eine solche Szenebildung hat es bei der Heroingestützten Behandlung in keinem Fall gegeben. Das hat womöglich auch mit dem deutlich verringerten Beikonsum bei Substitution mit Heroin zu tun (siehe oben). Dazu kommt die massive Reduktion der Beschaffungskriminalität, die nach unseren Erfahrungen nahe Null zurückgeht, da die (benötigte / gewollte) Substanz ja auf legalem Wege erlangt werden kann.

Nach unseren praktischen Erfahrungen (incl. drei Umzügen an andere Standorte) gibt eine solche Einrichtung, wenn sie denn nicht direkt an einem „Brennpunkt der Drogenszene“ untergebracht ist, ein Bild ab, was am ehesten einer gut frequentierten Arztpraxis gleicht. Es kommen ja die gleichen Patienten zu gleichen Zeitpunkten in eine professionelle medizinische Einrichtung, wo man seit langem individuell auf sie eingestellt ist. Zudem bedarf die Behandlung aufgrund der mehrfach täglichen und zeitaufwändigeren intravenösen Injektion auch eines größeren Zeitaufwandes, so dass die Verabreichung zeitlich gestaffelt werden muss. Dadurch ist stets nur eine kleine Gruppe in den Räumen der Einrichtung zugegen. Auch „An- und Abreise“ sowie die Wartezeiten führen zu einem geordneten sukzessiven Ablauf und es kommt nicht zu „Ansammlungen“ vor den Einrichtungen. Die Erfahrung zeigt, dass Einrichtungen zur Heroingestützten Behandlung (wenn sie nicht mehr als 100 Patienten versorgen) keinerlei relevante Auffälligkeiten nach Außen zeigen.

 

Schwarzfahren: Ein verbleibendes Delikt?

Eines der häufigsten Delikte, die zur Inhaftierung von Opiatabhängigen, aber auch potentiell von Patienten der Heroingestützten Behandlung führen, ist das Schwarzfahren. Selbst einmaliges Schwarzfahren wird heute von vielen Verkehrsbetrieben schon zur Anzeige gebracht. Trifft dies mittellose, vorbestrafte Patienten, so führt dies in nicht wenigen Fällen zu empfindlichen Geld- bzw. Haftstrafen (und sei es nur in Form von Ersatzfreiheitsstrafen, weil die Geldstrafen nicht erbracht werden). Inhaftierungen, die eine fortlaufende Heroingestützte Behandlung unmöglich machen, ja sogar sozio- und milieutherapeutische Langzeiteffekte der Behandlung rückgängig machen können, galt es möglichst zu verhindern. Diesbezüglich hat es sich als äußerst hilfreich erwiesen, in Zusammenarbeit mit Verkehrsbetrieben und den Sozialämtern den Patienten vergünstigte Monatsfahrkarten zur Verfügung zu stellen. Dadurch kommt der Patient nicht jeden Tag in die „Verlegenheit“ eine Fahrkarte lösen zu müssen und es gelang auch diese letzte verbliebene „Bruchstelle“ effektiv zu beseitigen.

 

Die Sicherheit in der Einrichtung

Zu Beginn der Heroingestützten Behandlung in Deutschland wurde ein extrem hoher Sicherheitsstandard in den Einrichtungen vorgeschrieben. Dabei handelte es sich um besonders einbruchssichere Fenster und Türen, eine durchgehenden Kameraüberwachung, kugelsicheres Glas an der Ausgabestelle, eine gesondert überwachte Eingangsschleuse, eine besondere Sicherung der Lagerung des Heroins in einem separaten Raum mit schwerem Tresor und Bewegungsüberwachung. Zudem waren sämtliche Räumlichkeiten alarmgesichert mit direkter Aufschaltung zur Notrufzentrale der Polizei. Selbstverständlich findet auch eine exakte Dokumentation der Ausgabe des nach wie vor als Betäubungsmittel klassifizierten Substanz Heroin durch Pflegepersonal und Ärzte statt, die zudem einer Überwachung durch die Bundesopiumstelle unterliegt. Die Genehmigung und Überprüfung der Sicherheitseinrichtungen oblag den jeweils zuständigen Landeskriminalämtern.

Die praktische Erfahrung in den Behandlungseinrichtungen hat – wie in der Schweiz – gezeigt, dass eine relevante Bedrohung durch Einbruch, Überfälle oder Diebstahl real praktisch nicht besteht. Inwieweit das auf die erheblichen Sicherheitsmaßnahmen zurückzuführen ist (die in der Schweiz mittlerweile  - ohne negative Folgen - erheblich abgebaut wurden, muss offen bleiben. Von Bedeutung könnte noch das Problem des Diebstahls der Substanz durch Patienten erscheinen. Die Erfahrung hat jedoch gelehrt, dass dies aufgrund der genauen Überwachung der Verabreichung und der verringerten kriminellen Energie der Patienten kaum einmal aufgetreten ist. Lediglich ganz selten einmal sind Einzelfälle von Diebstählen (von Teilen einer Einzel-Dosis) vorgekommen (etwa 1 Fall alle 2 Jahre, bei ca. 60.000 Injektionen pro Jahr). Dabei handelte es sich um Versuche, noch etwas Substanz„sicherheitshalber zu bunkern“ oder in einem anderen Fall darum, eine Lebenspartnerin, die nicht in die Behandlung aufgenommen werden konnte, „mitzuversorgen“. Anfängliche Befürchtungen  durch unerlaubte Substanzmitnahme könne die Reinsubstanz auf die Drogenszene gelangen und dort zu tödlichen Überdosierungen führen oder etwa einen eigenen Markt bzw. Ersatzmarkt etablieren, haben sich als unbegründet und unrealistisch erwiesen. Es ist vielmehr so, dass der weitestgehende Rückzug der Patienten aus einer verbliebenen illegalen Drogenszene und vollkommen andere Bedingungen der gegebenen medizinischen Indikation der Substanz in aller Regel ganz praktisch keine Wege einer solchermaßen illegalen Weitergabe der Substanz eröffnen. In den gegebenen Ausnahmefällen wurden die Betreffenden den Vorschriften entsprechend polizeilich angezeigt, was grundsätzlich den Ausschluss aus der Behandlung zur Folge hat. Letztlich ist auch die drohende Konsequenz eines Ausschlusses aus der Behandlung ein Faktor, der der Befürchtung einer illegalen Weitergabe an Außenstehende entgegen wirkt.

 

Perspektiven der Heroingestützten Behandlung

Nachdem die Sicherheit, Effektivität und Machbarkeit dieser neuen und (potentiell) innovativen Behandlungsmethode erwiesen wurde, stellt sich als nächstes die Frage wie viele Patienten dafür in Frage kommen. In Deutschland wurde die Zahl dafür in Frage kommender Patienten gelegentlich auf etwa 3.000-5.000 geschätzt. In der deutschsprachigen Schweiz werden (bei 3,5 Millionen Einwohnern) derzeit ca. 1.350 Patienten in den Spezialambulanzen behandelt. Auf Deutschland hochgerechnet, würde sich dann eine erheblich höhere Patientenzahl ergeben. Daher wurde verschiedentlich auch von ca. 20.000-40.000 Patienten in Deutschland gesprochen, für welche diese Behandlung geeignet bzw. notwendig sei.

Der sachgerechten Anwendung und Verbreitung der Heroingestützten Behandlung stehen jedoch eine ganze Reihe von Hindernissen entgegen. Ein relevanter Punkt sind die - gegenüber den Eingangsvoraussetzungen der damaligen Medikamentenstudie - erheblich eingeengten Eingangskriterien, welche die Patienten erfüllen müssen. Ein besonders relevanter Punkt ist dabei die Voraussetzung einer vorher stattgehabten mindestens 6-monatigen Substitutionsbehandlung mit Methadon. Da Methadon aus den oben angeführten Gründen ein nur insuffizientes Substitutionsmittel ist, gelingt es insbesondere den schwerer Erkrankten nicht, eine solche Behandlung auf Dauer durchzuhalten. Doch gerade für diese bisher „nicht-erreichbaren“ Patienten ist die Heroingestützte Behandlung geschaffen worden – und nun wird genau diese Patientengruppe wieder davon ausgeschlossen! Weitere aktuelle Hindernisse sind der gravierende Ärztemangel, der bei der bekannten Stigmatisierung von Psychiatrie und Suchtmedizin (auch innerhalb der Medizin), nicht dazu führt, dass sich in hinreichendem Umfang Ärzte finden, die bereit sind, sich mit diesen als „in jeder Hinsicht  ungut und schwierig“ beurteilten Menschen zu befassen. Dazu kommen die Unsicherheit aufgrund fehlender Erfahrung und die Finanzierungshindernisse bei der Errichtung einer Behandlungseinrichtung (Kosten allein für die Sicherungsmaßnahmen etwa 250.000 €). Nicht zuletzt scheint auch eine Überschätzung von den mit der Behandlung womöglich verbundenen Problemen viele Ärzte abzuschrecken. Hier tut weitere Aufklärung not.

Von besonderer Relevanz ist unserer Ansicht nach die „Behandlungskultur“, also die Atmosphäre unddas zwischenmenschliche Milieu, das in einer solchen Behandlungseinrichtung zum tragen kommt. Im Rahmen der derzeit engen / komplexen Vorschriften und organisatorisch- / technischen Anforderungen an die Einrichtung von Ambulanzen und den gegebenen gesellschaftlichen wie politischen Restriktionsdynamiken wird die Heroingestützte Behandlung ihr Potenzial sicher nicht entfalten können. Erforderlich sind ein geändertes Verständnis von Umständen und Ursachen der Heroinabhängigkeit und eine Offenheit für neue Wege in der Hilfe für die Betroffenen.  Würdigung, Klarheit, Transparenz, Selbstkritik und eine  Kultur einer therapeutischen Gemeinschaft sind unverzichtbar Voraussetzung des  Funktionierens der Ambulanzen, die allerdings auch hohe Anforderungen an die Gestaltung der Prozesse und das Handeln von Betreibern und  Beschäftigten stellen. (Passie und Dierssen 2011).

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