Die Heroingestützte Behandlung Geschichte – Ergebnisse – Abläufe – Wirkprinzipien

Einführung

Der Schlafmohn ist eine der bedeutendsten Heilpflanzen der Pharmaziegeschichte. Das aus ihm extrahierte Opium war in der Antike für Wirkungen wie Beruhigung, Schmerzstillung und Schlafbegünstigung bekannt. Bedeutende Medikamentenmixturen des Altertums (Mythridate) und des Mittelalters (Theriak) enthielten Opium als Hauptwirkstoff. Eine Umfrage in den 1920er Jahren ergab, dass Opium häufig zur Behandlung psychiatrischer Störungen verwendet wurde (1) (Tabelle 1).

Um 1804/05 gelang es Friedrich Sertürner (1783-1841), aus dem Opium das Morphin - benannt nach dem Schlafgott Morpheus - als Hauptwirkstoff zu isolieren. Die erste Synthese von Heroin (= Diacetylmorphin, Diamorphin [DAM] ) gelang 1873 (3).

Heroin wurde schon vor über hundert Jahren zur Behandlung psychiatrischer Patienten verwendet. Berichtet wird von „positiven Erfahrungen bei der Behandlung von Ängsten, Unruhe, Depressivität und Schlafstörungen“; man sehe „sehr bald eine körperliche und geistige Ruhe, bessere Stimmung und einen tiefen, gleichmäßigen und erquickenden Schlaf eintreten“ (4).

Etwa ab 1910 gab es in den USA einen breiteren Missbrauch von Heroin als „Droge“. Dies lag vor allem an der (gegenüber dem Morphin) erleichterten Anwendung durch das Schnupfen. Heroin wurde 1917 in den USA zum gefährlichsten aller Suchtmittel erklärt und die Heroin-User zum Vorzeigebeispiel eines moralisch verfallenen, kriminellen Menschen stilisiert (2). In Deutschland dagegen erlangte Heroin erst ab Ende der 1960er Jahre Bedeutung als „Rauschmittel“.

 

Geschichte der Behandlung Opiatabhängiger mit Heroin

Nachdem Heroin Ende der 1960er Jahre international zu einer „Rauschdroge“ wurde, reagierte man zunächst mit verschärfter Prohibition, um eine Ausbreitung zu unterbinden. Jedoch wurde durch die erschwerten  Beschaffungsbedingungen und die Kriminalisierung wurde das Elend der heroinabhängigen Menschen (oder besser: Heroingebrauchenden Menschen, HGM) noch verschlimmert (Kriminalität, gesundheitliche und soziale Schäden).

Anfang der 1970er Jahre kam es in England vereinzelt zu Versuchen, den HGM Diamorphin als Medikament zu verschreiben. Dies nicht zuletzt deshalb, weil Diamorphin als Schmerzmittel in England immer verschreibungsfähig war. Obwohl sich positive Effekte zeigten, schien damals das politische Klima für eine Heroinverschreibung ungeeignet, so dass von einer Fortführung abgesehen wurde.

Durch die Ende der 1980er Jahre aktuelle Bedrohung einer Weiterverbreitung des HIV-Virus durch Drogenabhängige entwickelte sich Ende der 1980er Jahre in der Schweiz eine gesellschaftliche Tendenz, durch „niedrigschwellige“ Angebote die gefährdenden Bedingungen des Drogenkonsums zu vermindern. 1991 begannen in der Schweiz  Versuche zur Verschreibung von Heroin. Behandelt wurden ausschließlich „Schwerstabhängige“ (etwa 30% der Population der HGM). Eine Substanzmitgabe war ausgeschlossen und die Abgabe nur unter ärztlicher Aufsicht in Spezialambulanzen möglich. Seitdem wird die Heroin-gestützte Behandlung in der Schweiz bei derzeit etwa 1.650 Patienten (in 21 Spezialambulanzen und zwei Gefängnissen) durchgeführt.

 

Die Heroin-gestützte Behandlung in Deutschland

Die HegeBe (DigeBe) hat auch in Deutschland eine Vorgeschichte. 1992 und 1993 wurden von den Städten Hamburg und Frankfurt beim Bundesgesundheitsamt Anträge zur Erforschung einer kontrollierten Heroinverabreichung gestellt, die abgelehnt wurden. Erst im Oktober 1998 wurde von der rot-grünen Bundesregierung ein wissenschaftlicher Modellversuch zwecks Zulassung von Heroin als Substitutionsmedikament vereinbart. Es sollte die Sicherheit und Effektivität einer Heroingestützten Behandlung im Vergleich mit einer Methadonabgabe untersucht werden. Dafür wurden in sieben Städten spezielle „Studienambulanzen“ gegründet, in denen die Behandlung von insgesamt 1.015 Patienten durchgeführt wurde.

Die Auswertung zeigte eine deutliche Überlegenheit der HegeBe gegenüber der Methadonbehandlung und dass eine weitgehend gefahrlose Anwendung (kein Todesfall, keine bleibende Schädigung) unter kontrollierten Bedingungen möglich ist (5,6). Aufgrund der guten Ergebnisse wurde Heroin (= Diamorphin) im Jahre 2009 als Substitutionsmedikament für Opiatabhängige in Deutschland zugelassen. Heroin wird unter dem Arzneinamen Diaphin® als sterile Injektionslösung angeboten. Mit der Zulassung als Medikament wechselte in den letzten Jahren die Bezeichnung allmählich zum Terminus „Diamorphin-gestützte Behandlung“ (DigeBe). Aufgrund der evidenzbasierten Entscheidungen des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) werden die Kosten der DigeBe von den Krankenkassen übernommen.

 

Die prekäre Lage Heroin-gebrauchender Menschen

Klinische Erfahrungen und epidemiologische Studien vermitteln ein eindeutiges Bild von der prekären psychosozialen Lage von HGM. Die Sozialisierungsverhältnisse, unter denen diese Menschen aufgewachsen sind, weisen typischerweise stets mehrere - wenn nicht alle - der folgenden Merkmale auf:

  • Heimkindheit, broken home
  • Eltern mit Suchtproblemen und/oder psychischen Störungen
  • Innerfamiliäre Gewalt
  • Vernachlässigung
  • Seelische und körperliche Misshandlung
  • Sexueller Missbrauch


Das Erleiden dieser frühen und oft langfristig traumatisierenden Sozialisationsbedingungen führt praktisch zwangsläufig zu psychischen Störungen (vgl. Tabelle 2). Somit starten diese Menschen mit einem erheblichen Handicap bezüglich des Sich-Wohl-Fühlens, der Beziehungs- und Liebes- und Selsbtgestaltungsfähigkeit. Eine Verminderung der Resilienz ist evident und assoziiert sich mit einer erheblichen Inzidenz an gravierenden psychischen Störungen.

Die hinlänglich bekannte Abwärtsspirale von Störungen der psychischen Befindlichkeit (mit Angst, Depressioen, PTSD-Symptomen u.a.) verminderter Stresstoleranz, abgebrochenen Ausbildungen, Verlust von Beziehungen, Kriminalität, Verwahrlosung, Obdachlosigkeit, schlechter Ernährung und fehlender Selbstfürsorge, Gefängnisaufenthalten, sozialer Entwurzelung sowie weiterer Schädigung der psychischen und körperlichen Gesundheit, führt für die Betroffenen in ganz elende Lebenssituationen. Hinzu kommt die gesellschaftlich noch immer tief verankerte Verachtung der HGM in der Öffentlichkeit seit langem ausgesetzt sind. Die verbreitete Bezeichnung „Junkie“ (junk = Müll, oder auch „der letzte Dreck“) macht dies deutlich. Sie entstammt dem Bild des um jeden Preis kriminellen, stehlenden und lügenden, weil mit Entzug bedrohten, Menschen


Pharmakologische Aspekte von Heroin (Diaphin®)

In Gehirnperfusionsstudien an Mäusen, die eine dem Menschen sehr ähnliche Bluthirnschranke haben, wurde gezeigt, dass es - neben einfachen kinetischen Effekten - aktive Transportmechanismen an der Bluthirnschranke gibt, welche die Wirkung von Diamorphin (DAM), Methadon und Morphin unterschiedlich beeinflussen. Die aktiven (Rück-)Transportmechanismen (P-Glyco-Proteine) beeinflussen den Durchtritt von Opioiden in das Gehirngewebe. Methadon gelangt  praktisch nicht über die Bluthirnschranke (12,13), Morphin nur wenig und verzögert. DAM kann dagegen unbehindert in das Gehirngewebe (14) übertreten. Allerdings ist der schnelle Übertritt auch für die Gefahr von epileptischen Anfällen (abrupte Senkung der Krampfschwelle), eine kurzzeitige Vigilanzminderung und eine stärkere atemdepressive Wirkung verantwortlich. Positiv ist dagegen, dass DAM weit besser an den Wirkort Gehirn gelangt. Wenn man auf symptommindernden Wirkungen abhebt, ist es daher als Psychopharmakon besser geeignet, da der Organismus mit einer geringeren Substanzmenge belastet ist und die Nebenwirkungen vermindert werden.

Während orales Methadon eine Wirkungsdauer von etwa 24 Stunden besitzt, hat DAM eine Wirkdauer von 6-10 Stunden, was 2-3 Dosierungen am Tag erforderlich macht.

 

Somatische Wirkungen

DAM verursacht keine toxische Schädigung von Körpergeweben (15). Bei dauerhaftem Gebrauch in angepassten Dosierungen hat DAM die gleichen Nebenwirkungen wie andere Opiate: Obstipation, Kreislaufveränderungen während der Applikation, Kopfschmerzen (selten), Wachheitsminderung und Gangunsicherheit (in den ersten Minuten nach Injektion), Mundtrockenheit, Ausbleiben der Regelblutung und Minderung der sexuellen Appetenz (16). Klinisch bedeutsam ist die Atemdepression, die bei adäquater Dosis nur gering ausfällt (17), aber bei Überdosierung oder Mischintoxikationen mit Alkohol oder Benzodiazepinen bis zum Atemstillstand führen kann. Selten kann direkt nach der Injektion auch ein partieller oder generalisierter zerebraler Krampfanfall auftreten. Dieser ist durch den schnell abfallenden Diaphin-Blutspiegel nur von kurzer Dauer (i.d.R. 1-3 Minuten). Eine Verabreichung von entsprechenden Medikamenten ist daher praktisch nie erforderlich.

 

Neurophysiologische Wirkungen

Studien zu neurophysiologischen Veränderungen unter Diamorphin- bzw. Morphinwirkung zeigen uneinheitliche Ergebnisse, so dass sie keine abschließende Interpretation im Sinne eines neurophysiologischen Wirkmechanismus’ erlauben.

Das menschliche Motivations- und Verhaltensverstärkungssystem (auch als „Belohnungssystem“ bezeichnet) ist etwa in der Hirnmitte lokalisiert. Bemerkenswerterweise konnte unter der Wirkung von DAM keine Aktivitätszunahme in diesem Bereich gefunden werden (18), obwohl dies lange Zeit vermutet und die Attraktivität der „Droge Heroin“ im Wesentlichen auf eine Stimulation dieses Systems zurückgeführt wurde. Dies spricht indirekt dafür, dass nicht die anfängliche Euphorie, die bei chronischer Einnahme ganz verschwindet, jener Faktor ist, der die Patienten die Einnahme weiterführen lässt, sondern eher ein „ausgleichender“ Einfluss auf die psychische Befindlichkeit. In diese Richtung weisen auch Studien, die Stresshormone bei Patienten in der DigeBe untersuchten. Dabei erwies sich, dass diese typischerweise eine "Ärger"-spezifische Konstellation von Erhöhungen der Stresshormone adrenocortikotrpes Hormon und Cortisol aufweisen (19) Diese hormonelle Stresskonstellation, die offenbar mit der psychiatrischen Primärmorbidität dieser Menschen einhergeht, wird unter Heroinwirkung "ausgeglichen", so dass eine weitgehende Normalisierung (auch der neurophysiologischen Konstellation/Konnektivität, 20) eintritt. Somit kommt es durch das Medikament Diaphin zu einer deutlichen Verminderung von psychophysischem Stress bei diesen Patienten, was ich auch „entstressend“ auf das Behandlungssetting auswirkt.

 

Beschreibung subjektiver Wirkungen

Bei Versuchen zu den psychischen Wirkungen von Morphin bzw. Diamorphin in den 1950er Jahren an der Harvard Medical School (USA) wurden als psychische Wirkungen 1. eine Tendenz zur mentalen und physischen Inaktivität, 2. eine leichte Trübung des Bewusstseins, 3. ein „subjektives Sicherheitsempfinden“ und 4. ein „Gefühl allgemeiner Beruhigung“ beschrieben (21). Gemäß den Resultaten diverser wissenschaftlicher Studien ist es nicht so, dass Diamorphin in bedeutendem Maße eine euphorische Stimmungslage erzeugt, obwohl dies häufig angenommen wird. Im Vordergrund stehen vielmehr beruhigende („ausgleichende“) sowie angstlösende und antidepressive Wirkungen (22).

Dass eine positiv erlebte „Rauschwirkung“ bei chronischer Verabreichung schon nach 3-4 Wochen praktisch nicht mehr vorhanden ist, zeigen Ergebnisse, die im Rahmen der bundesdeutschen Medikamentenstudie erhoben wurde (Diagramm 1).

Zumeist werden bei chronischer Verabreichung nur noch die körperlichen Begleiterscheinungen wie Jucken, Wärmeempfinden und eine gewisse Beruhigung (sog. „Pseudoflash“) erlebt. Allerdings wird von vielen Patienten weiterhin noch eine spürbare „psychische Stabilisierung“ und „Schutzwirkung“ empfunden. Ebenfalls bleiben eine gewisse angstlösende und antidepressive  und weitere symptomunterdrückenden Wirkungen auch bei dauerhafter Einnahme erhalten (Diagramm 2) (23,24).

Diamorphin als Psychopharmakon

Aufgrund klinischer Erfahrungen mit der Diamorphin-Behandlung wurde immer deutlicher, dass es sich um ein wirksames Psychopharmakon mit eigenem Wirkungsprofil handeln könnte, welches die HGM primär als Selbstmedikation zur Kupierung psychischer Leidenssymptome einsetzen (Tabelle 3).

Die unterdrückende Wirkung des Diamorphins auf eine Reihe psychopathologischer Symptome tritt auch dann deutlich zutage, wenn die Patienten einen Entzug versuchen und in dessen Verlauf bzw. danach vielfach durch eine Kombination von Depressivität, Ängsten, psychischer Instabilität, Flashbacks, Alpträumen und Schlafstörungen geplagt werden.

 

Grundkonzept der Diamorphin-gestützten Behandlung (DigeBe)

Die DigeBe basiert zum einen auf einem – im Vergleich zu Methadon – „geeigneteren“ Substitutionsmittel, welches eine Reihe psychiatrischer Leidenssymptome deutlich vermindern kann. Zudem wird es durch die DigeBe möglich, den Teufelskreis von desolater innerer wie äußerer Lebenssituation, Substanzbedarf, Kriminalität, Gefängnis, Verwahrlosung und Gesundheitsschädigung (Diagramm 3) zu durchbrechen. Die Behandlung lässt eine ganze Reihe krankmachender Faktoren entfallen und ermöglicht es dem Patienten – bei atmosphärisch guter Behandlungsführung – einen körperlich, sozial und psychisch erheblich intakteren Zustand zu erreichen (Diagramm 4).

Die Notwendigkeit, mehrmals täglich eine DigeBe-Einrichtung aufzusuchen, bedingt einen erheblich höheren Zeitaufwand gegenüber der Methadonbehandlung. Da die meisten Patienten von Beikonsum und Beschaffungskriminalität ablassen, kommt es in der Regel schon nach kurzer Zeit zu einer völlig veränderten Tages- und Lebensstruktur der Behandelten.

Die Aufenthaltszeit in der Behandlungseinrichtung beträgt im Vergleich zur Methadonsubstitution fast das 40-fache(Methadon-Vergabe: 1-3 Min.; DigeBe: 1-2 Std. täglich) (Tabelle 4) – und dies an 365 Tagen im Jahr, da keine Mitgabe möglich ist. Aus diesem Grunde kommt das Milieu der Behandlungseinrichtung und dessen Atmosphäre viel stärker zur Einwirkung auf Seele und Verhalten des Patienten als in anderen Substitutionseinrichtungen. Wir haben deshalb eine Behandlungskultur entwickelt, die dieser Tatsache ausdrücklich Rechnung trägt und von Verständnis, Empathie, Respekt, Würdigung, Transparenz, Offenheit für Selbstkritik und Patientenorientiertheit geprägt ist (22).

Allerdings scheint es, dass auch  Einrichtungen zur DigeBe eine Tendenz zur „Komplexitätsreduktion“ haben, das heißt leicht in eine von Restriktionsdynamiken, einem vorwiegend technischem Verständnis und einer primär von technischen Vorgaben beherrschten „Vergabementalität“ hineinzurutschen drohen, was einen Verlust des Bewusstseins vom Gesamtzusammenhang der psycho-, sozio-, milieutherapeutischen Behandlung vermuten lässt. Um dieser Gefahr zu begegnen und ein geeignetes Behandlungsmilieu zu erreichen bzw. aufrechtzuerhalten, sollten konsequente Reflexion und Selbstkritik, externe Supervision und eine aktive, mit-verantwortliche und gemeinschaftliche Gestaltung der menschlichen und technischen Rahmenbedingungen regelmäßig und bewusst angestrebt werden.

An dieser Stelle kann nur auf einige Besonderheiten des Milieus der DigeBe eingegangen werden. Für weiterführende Erläuterungen des Gesamtkonzeptes sei der Leser auf das Praxishandbuch von Passie und Dierrsen (22) verwiesen.
 

Behandlungsformen mit Unterschieden: Methadon und Diamorphin

Zwischen den Substitutionsbehandlungen mit Methadon und Diamorphin bestehen wesentliche Unterschiede. Die geringere psychoaktive und symptomkupierende Wirkung des Methadons wird von vielen Patienten durch eine zusätzliche Einnahme anderer psychoaktiver Substanzen ausgeglichen. Die beim „Beigebrauch“ am häufigsten benutzten Stoffe wie Alkohol und Benzodiazepine führen jedoch in der Regel zu einer größeren Einbuße an Realitätskontakt und sozialer Funktionsfähigkeit als die kontrollierte Verabreichung von Diamorphin. Dazu kommt, dass aufgrund der weiter bestehenden Notwendigkeit, diese Beigebrauch-Substanzen (teils) auf dem illegalen Markt zu beschaffen, die Kriminalität zu einem großen Prozentsatz (> 50%) erhalten bleibt. Die bessere Wirksamkeit von Diamorphin  als symptomkupierendes Psychopharmakon sowie die dadurch mögliche Reduktion des Beikonsums sind Faktoren, die i.d.R. zu einer stärkeren Verringerung von Kriminalität und Entbindung von der Drogenszene als bei der Methadonsubstitution beitragen.

Ein weiterer Unterschied betrifft die Wirkzeit der Substanzen. Während beim Methadon eine einmalige orale Einnahme am Tag ausreicht, muss Diamorphin aufgrund der kürzeren Halbwertszeit bis zu dreimal am Tag (intravenös) zugeführt werden. Versuche in der Schweiz, Diamorphin in Tablettenform  zu verabreichen, zeigen, dass eine orale Aufnahmeform klinisch akzeptabel und sicher ist. Dies wird jedoch in Deutschland aufgrund anderer Zulassungsbedingungen auch in fernerer Zukunft nicht möglich sein.

Durch die  pharmakologischen Verschiedenheiten entstehen auch Unterschiede im Bezug auf die Art der begleitenden Behandlung und Kontaktdichte. Insbesondere die – durch die mehrfach täglichen Applikationen – veränderte Tagestruktur und die damit erheblich vermehrte Kontaktzeit mit dem Behandlungsmilieu sind wesentliche Wirkfaktoren im Hinblick auf mögliche „Umprägungsvorgänge“ (s. Abschnitt Wirkprinzipien). Tabelle 4 fasst Unterschiede der beiden Substitutionsbehandlungen zusammen.

Der vermehrte Kontakt mit den Patienten bei der DigeBe kann mitunter auf das Behandlungsteam belastender wirken als der nur punktuelle Kontakt bei der Methadonvergabe. Dennoch ist der Umgang zwischen Team und Patienten bei der DigeBe aufgrund der stärker „ausgleichende“ psychopharmakologischen Wirksamkeit des Diamorphins und das ggf. durch bewusst bergende Behandlungsmilieu in der Regel von erheblich weniger Spannungen geprägt (vgl. auch oben Abschnitt „Neuropysiologische Wirkungen“).

 

Kriterien für die Aufnahme von Patienten in die DigeBe                                                           

Die Anwendung einer DigeBe darf nur dann stattfinden, wenn der behandelnde Arzt eine suchttherapeutische Qualifikation besitzt. Der Patient muss die folgenden Einschlusskriterien erfüllen:

-„eine seit mindestens fünf Jahren bestehende Opiatabhängigkeit, verbunden mit schwerwiegenden somatischen und psychischen Störungen bei derzeit überwiegend intravenösem Konsum …,

- ein Nachweis über zwei erfolglos beendete Behandlungen der Opiatabhängigkeit, davon eine mindestens sechsmonatige Behandlung gemäß den Absätzen 2, 6 und 7 [= Opiatsubstitutions- oder Entwöhnungsbehandlung] einschließlich psychosozialer Betreuungsmaßnahmen …, vorliegt;

- der Patient das 23. Lebensjahr vollendet hat.“

Wird der Patient in die DigeBe aufgenommen, so ist nach zwei Jahren durch externe Gutachter „...zu überprüfen, ob die Voraussetzungen für die Behandlung noch gegeben sind und ob die Behandlung fortzusetzen ist“ (Absatz 9a, d; BtmVV 2009).

 

Ablauf der DigeBe

Zu Beginn der Behandlung  werden der aktuelle körperliche und psychische Zustand des Patienten erfasst und dieser auf das Vorliegen der o.g. Voraussetzungen überprüft. Erfüllt der Patient die Voraussetzungen für den Einschluss in die Behandlung, so wird dies schriftlich dokumentiert. Anschließend  wird für den Patienten bei der Qualitätssicherungskommission der zuständigen KV eine Teilnahme an der Behandlung beantragt und –  wenn genehmigt – die Behandlung, wie jede andere Opiatsubtitutionsbehandlung, bei der Bundesopiumstelle des BfArM angemeldet. Sobald die Genehmigungen erteilt sind, beginnt die Integration des Patienten in die psychosoziale Betreuung und die Substitutionsbehandlung. Diese beginnt mit der „Eindosierungsphase“ an, in welcher die für den Patienten hinreichende und verträgliche Dosis ermittelt wird. Der Patient muss dafür zunächst dreimal täglich in der Behandlungseinrichtung erscheinen bzw. verbleibt in den ersten Tagen oft ganztägig dort. Ist die geeignete Dosis gefunden, so kann die Verabreichung in vielen Fällen auf zweimal täglich reduziert werden. Die Substanzverabreichung findet notwendig unter ständiger ärztlicher Kontrolle statt. Auf diese Weise wird der jeweils aktuelle psychophysische Gesamtzustand des Patienten genau beobachtet, um (ggf. unter Berücksichtigung des Beikonsums) die Dosierung anpassen zu können. Es werden in mindestens monatlichen Abständen Urinkontrollen zur Erfassung des sogenannten Beigebrauchs durchgeführt. In individuell angepassten Abständen finden medizinische und psychiatrische Untersuchungen des Patienten statt.

Die Patienten werden bei der Entwicklung alltagsrelevanter Aktivitäten und bei der Bewältigung sozialer Tätigkeiten (Behördenbesuche, Arztbesuche, Gerichtstermine usw.) durch das multidisziplinäre Behandlungsteam (Krankenpflege, Sozialarbeiter, Ärzte, Sozio- und Psychotherapeuten) unterstützt. Auch gruppentherapeutische, ergo- und psychotherapeutische  Angebote gehören zum Behandlungskonzept.

 

Besondere technische Voraussetzungen der DigeBe

Eine Einrichtung zur DigeBe bedarf besonderer technischer Vorrausetzungen. Dazu gehört eine Videoüberwachung der meisten Räumlichkeiten, die Lagerung des Diamorphins in einem alarmgesicherten Tresor und die Vorhaltung von mindestens drei Räumen für die gesamten Behandlungs- und Applikationsablauf. (ein Warteraum, ein Behandlungs- oder Applikationsraum, ein Ausklingraum). Außerdem  muss eine ständige Arztpräsenz für alle Applikationszeiten (ca. 7-19 Uhr täglich) über 365 Tage im Jahr sichergestellt werden. Da es sich um eine Medikamentenverabreichung unter kontrollierten Bedingungen handelt, sind für die Medikamentenausgabe und die medizinische Überwachung der Applikation nur medizinisches Fachpersonal (examinierte Krankenpflegekräfte, ArzthelferInnen) zulässig. Lediglich der Einlass- und Wartebereich kann durch nicht-medizinisches Personal („Areamanager“) betreut werden.

Eine tagesklinische oder ergotherapeutische Behandlung der Patienten, die sich bei den extensiven Kontaktzeiten in der Einrichtung anbieten würde, ist derzeit (noch) nicht vorgesehen bzw. abrechnungsfähig.

 

Wirkprinzipien der Diamorphin-gestützten Behandlung

Jene Patienten, die typischerweise in die Diamorphin-gestützte Behandlung gelangen, kommen aus einem ungeordneten, ja meist chaotischen Lebens- und Alltagsmilieu. Sie sind nicht oder nur wenig an zeitliche Schemata gebunden, ihr Leben ist von einer Vielzahl ängstigender und erniedrigender Tätigkeiten durchsetzt, sie leben in einer Welt von unzuverlässigen und wenig haltgebenden Beziehungen.

Für das Milieu, welches die Diamorphin- gestützte Behandlung zur Verfügung stellen kann und sollte, sind folgende Faktoren von Bedeutung:

 

  • eine menschliche und zuverlässige Grundsituation
  • die Kontinuität des Behandlungsmilieus
  • ein empathiegetragener Umgang
  • die Transparenz der Behandlungsführung
  • eine Vermeidung von Willkür
  • das Anstreben von Gerechtigkeit
  • die konsequente Reflexion eigenen Handelns
  • die Fähigkeit zur Selbstkritik auf Seiten des Behandlungsteams
  • die Fähigkeit, auch schwierige Patienten „federnd“ zu ertragen
  • und mit „Ausnahmen“ souverän umzugehen
  • eine konsequente Inanspruchnahme von externer Supervision.

 

Nimmt man diese Elemente der DigeBe zusammen, so ist erkennbar, dass es sich dabei um eine Art Gegenbild zu dem von den meisten Patienten erlebten Sozialisierungsmilieu handelt.

In den ersten Jahren war es nicht abschätzbar, wie zentral diese Milieueinwirkung für die Wirksamkeit der Behandlung ist. Doch ist es ganz natürlich, dass eine sich über Jahre hinweg dreimal am Tag wiederholende Milieu-Einwirkung, die tägliche Erfahrung „ich werde mit Würde, Achtung und Respekt als individueller Mensch behandelt“ bei den Patienten zu Veränderungen des Empfindens von Würde und Selbstwert führt und sie nach und nach im Sinne einer „neuen Welterfahrung“ umprägen kann. Die sich über die alltäglichen Behandlungskontakte herstellende Kontinuität und Verbindlichkeit von Abläufen sowie jene der persönlichen Kontakte zwischen Patienten und Mitarbeitern bietet eine Chance, ja, ermöglicht es fast zwangsläufig, dass die Patienten neue Erfahrungen von Zugewandtheit, Freundlichkeit, Stabilität, Rücksichtnahme und Wohlwollen machen. Diese täglich mehrfache „Neuerfahrung“ im Kontext des Behandlungsmilieus hat eine nicht zu unterschätzende Einwirkung auf das äußere und innere Leben dieser Menschen. Rücksicht, Klarheit, Würde, Respekt werden alltäglich erlebbar und prägen über die Jahre der Behandlung sukzessive die Erfahrungswelt dieser Menschen um (22).

 

„Automatische“ Dosisreduktion durch die Patienten?

Erschien uns zunächst die Steigerung der Dosis als logische Folge eines quasi unbegrenzten Zugangs zur Reinsubstanz Heroin, so erstaunte es uns im Verlauf des ersten Behandlungsjahres, dass fast alle Patienten ihre Dosis nicht etwa steigerten, sondern sie vielmehr sukzessive deutlich (bis auf durchschnittlich ca. 60% der Ausgangsdosis) verringerten. Der Logik dieser neuen Behandlungsform folgend war es jedoch eigentlich klar, dass die Patienten, wenn es ihnen durch die Wirkungen der Behandlung (Beseitigung von Obdachlosigkeit, Kriminalität, Gesundheitsschäden, desolatem Lebenswandel, Mangelernährung und Wiederherstellung von sozialem Leben, Beziehungen, Würde und Lebensqualität usw.) insgesamt beträchtlich besser ging, auch weniger „Psychopharmakon“ benötigt wird.

 

Verlauf der DigeBe

Klinische Erfahrungen zeigen, dass die meisten der Patienten etwa 3-4 Jahre benötigen, um das verbesserte Funktionsniveau zu erreichen, welches ihnen individuell jeweils möglich ist. Dabei spielt auch die psychosoziale Betreuung (PSB), die für Patienten in der DigeBe obligatorisch ist, eine erhebliche Rolle. Betrachtet man die längerfristigen Wirkungen der DigeBe, so lassen die einschlägigen Studien (vgl. dazu Übersicht in 24) dazu deutlich werden,  dass:

  1. Die Haltquote hoch bleibt;
  2. nach einem Jahr kaum noch Behandlungsabbrüche und (disziplinarische) Ausschlüsse aus der Behandlung zu verzeichnen sind;
  3. der Gebrauch von Kokain und Benzodiazepinen weiter rückläufig ist;
  4. die körperliche und psychische Gesundheit sich weiter verbessert;
  5. delinquentes Verhalten weiter abnimmt;
  6. 20-40% der Patienten eine Arbeitstätigkeit aufnehmen.

Diagramm 5 vermittelt Einblick in einige Ergebnisse des Bundesdeutschen Modellprojekts zur Heroingestützten Behandlung Opiatabhängiger, d.h. der Medikamenten-Zulassungsstudie für Diaphin.

Kosten der DigeBe

Die DigeBe bedarf eines höheren technischen Aufwandes und liegt von den Personalkosten her erheblich höher als eine Substitution mit oralem Methadon. Werden allerdings die entstehenden Folgekosten (andere Gesundheitskosten, Schäden bei Opfern, Justiz- und Polizeiverfolgungskosten) bei den mit Methadon substituierten Patienten und jenen in einer DigeBe berücksichtigt, so verkehrt sich dies ins Gegenteil. Es konnte gezeigt werden, dass die „Gesamtkosten“ (= Behandlungskosten und Folgekosten) sich bei den Diamorphin-Patienten auf ca. 45.000€ summierten, während diese bei den mit Methadon substituierten Patienten  59.000 € betrugen (Preisjahr 2001). Generell zeigte sich eine bessere Lebensqualität der Patienten in der DigeBe. Diese Verbesserung war im Durchschnitt kostengünstiger zu erreichen als bei der Methadonsubstitution (25,26).

Ergänzend sei erwähnt, dass die Krankenkassen pro Patient derzeit etwa 10.000 € pro Jahr an Behandlungskosten zahlen; wobei das Medikament Diaphin separat erstattet wird Die Kapazität der Behandlungseinrichtungen liegt bei 65-125 Patienten. Eine Kostendeckung ist bei der Behandlung von etwa 60-70 Patienten erreichbar.

 

Sicherheitsrelevante Aspekte

Für die Arznei Diaphin® wurde ein „Sondervertriebsweg“ nach §47b AMG gesetzlich geschaffen, so dass die Lieferung nicht über Apotheken, sondern per Sicherheitstransport direkt an die Behandlungseinrichtungen erfolgen kann. Dort wird das Diamorphin in einem Tresor in alarmgesicherten Räumen gelagert. Die praktische Erfahrung hat – wie auch in der Schweiz – gezeigt, dass eine Bedrohung durch Einbruch, Überfälle oder Diebstahl als sehr gering anzusetzen ist. Weder in Deutschland (Beginn 2002) noch in der Schweiz (Beginn 1993) ist es bisher zu einem gewaltsamen Entwendungsversuch gekommen.

Die Frage nach der Sicherheit im Umfeld taucht auf, sobald das Vorhaben der Eröffnung einer solchen Behandlungseinrichtung bekannt wird. Dabei spielen politische und nachbarschaftliche Vorurteile („aber bitte nicht in meiner Straße“) eine wesentliche Rolle. Zunächst zeigt sich stets eine große Beunruhigung der lokalen Politik und der betreffenden Anwohner. Diese Aufregung legt sich jedoch sehr schnell, wenn die Anwohner frühzeitig informiert und ihren Sorgen ernst genommen werden. Wenn diese dann mit der tatsächlichen Realität einer solchen Einrichtung konfrontiert sind, zeigt sich schnell, dass diese in der Alltagswirklichkeit kaum bemerkbar ist. Die Erfahrungen der neun deutschen DigeBe-Einrichtungen über die letzten zehn Jahre zeigen, dass sich weder die Kriminalität in der Umgebung der Behandlungseinrichtungen erhöht hat, noch vermehrt Polizeieinsätze zu verzeichnen waren. Auch eine „Szene-Bildung“, wie sie bei nicht wenigen der größeren mit Methadon substituierenden Einrichtungen bekannt ist, kommt praktisch nicht vor.

 

Perspektiven der Diamorphin-gestützten Behandlung

Nachdem die Sicherheit und Effektivität dieser neuen und innovativen Behandlungsmethode erwiesen wurde, stellt sich die Frage, welche und wie viele Patienten dafür in Frage kommen. In der deutschsprachigen Schweiz werden (bei 5,5 Millionen Einwohnern) derzeit ca. 1.650 Patienten mit der DigeBe behandelt. Rechnet man dies auf Deutschland hoch, so würde sich eine Patientenzahl von 25.000 ergeben. Aktuell werden in den neun bisher vorhandenen Einrichtungen in Deutschland jedoch nur etwa 600 (Stand Juli 2016) Patienten behandelt. Dies impliziert einen noch erheblichen Ausbaubedarf bzw. eine zig-fache Unterversorgung dieses stark leidenden und behandlungsbedürftigen Klientels.

Ein Punkt von besonderer Relevanz sind die im Vergleich zur Medikamentenstudie (2002-2004) erheblich eingeengten Aufnahmekriterien, welche die Patienten für eine Aufnahme in die Behandlung erfüllen müssen. Insbesondere ist die Voraussetzung einer vorher stattgehabten mindestens 6-monatigen Substitutionsbehandlung mit Methadon aus ärztlicher Perspektive kaum nachvollziehbar. Da Methadon, aus den weiter oben angeführten Gründen, ein teilweise insuffizientes Substitutionsmittel ist, gelingt es besonders schwerer psychiatrisch Erkrankten nicht, eine solche Behandlung über diese Zeitdauer durchzuhalten. Doch gerade für diese bisher „nicht-erreichbaren“ Patienten ist die DigeBe primär geschaffen worden!

Weitere Hindernisse für die stärkere Etablierung der DigeBe sind der anhaltende Ärztemangel, die bekannte Stigmatisierung von Psychiatrie und Suchtmedizin (auch im Binnenmilieu der Medizin) sowie die vielfach vorherrschende Unsicherheit aufgrund fehlender Erfahrung. Die nicht selten angeführten Finanzierungshindernisse bei der Errichtung einer Behandlungseinrichtung sind dagegen angesichts der relativ guten Finanzierung dieser Behandlungsform auf Unkenntnis zurückzuführen, wie die Errichtung neuer Einrichtungen in Berlin und Stuttgart gezeigt hat. Nicht zuletzt scheint auch eine Überschätzung von den mit der Behandlung womöglich verbundenen Problemen viele Ärzte abzuschrecken. Hier tut weitere Aufklärung not.

Für die technische Abwicklung und Optimierung kann auch das in der Schweiz aus langer Erfahrung entstandene, doch mittlerweile etwas veraltete, Handbuch heroingestützte Behandlung wertvolle Hinweise liefern (27).

Ganz wesentlich für das Gelingen einer solchen Behandlung ist auch die „Behandlungskultur“, die Atmosphäre, das zwischenmenschliche Milieu, was in einer solchen Behandlungseinrichtung wirksam wird. Nur wenn dieses in einer weniger von (selbstgemachten) Vorschriften, technischen Bewandtnissen und Restriktionsdynamiken und mehr von Verständnis, Würdigung, Klarheit, Transparenz, Selbstkritik sowie einer Kultur der therapeutischen Gemeinschaft geprägt ist (22), kann die Heroin-gestützte Behandlung ihr enormes Potential wirklich entfalten.

  • Literaturverzeichnis

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