Vorgeschichte & Geschichte der Heroingestützten Behandlung

Von Prof. Dr. Torsten Passie

 

Geschichte des Opiums

Der Mohn oder Schlafmohn ist eine der wichtigsten Heilpflanzen der gesamten Pharmaziegeschichte. Das Wort Opium leitet sich ab von griechisch opion = Milchsaft (des Opiums). Die früheste Erwähnung des Mohns als stimmungsveränderndes Mittel befindet sich auf einer sumerischen Schreibtafel aus der Zeit ca. 3.000 vor Christus, die bei Nippur gefunden wurde (Scott 1969). Darin wird der Mohn als „Pflanze der Freude“ beschrieben. Etwa 12.000 Jahre alte, jungsteinzeitliche Funde in Schweizer Pfahldörfern bestätigen dieses frühe Wissen. Im östlichen Mittelmeerraum ist die Verbreitung von Opium als Droge und Heilmittel seit dem 16. Jhrdt. v. Chr. belegt (Kramer 1979).

Der Mohn und seine berauschende Wirkung nahm in der antiken Welt einen großen Platz ein, insbesondere als Schlaf und Traum hervorrufendes Mittel. Der Mohn war mit vielen der antiken Götter assoziiert. Hypnos und Morpheus, die Götter des Schlafes, die „Löser der Sorgen“ hielten Mohnpflanzenköpfe in der Hand. Thanatos, der Gott des Todes, war mit Mohnkränzen geziert. Nyx, die Göttin der Nacht wurde mit mohnumschlungenen Schläfen dargestellt, aber auch Dionysos, der Gott des Rausches. Nach dem griechischen Dichter Theokritos (*250 v. Chr.) soll der Mohn aus den Tränen der Aphrodite gewachsen sein, als sie um ihren jugendlichen Geliebten Adonis trauerte.

Auch der früheste antike Dichter Homer beschreibt Gebrauch des Nepenthes, des Vergessenheitstrankes in der Odyssee: Als Telemach bei Sparta war und Kriegserinnerungen eine weinerliche Stimmung erzeugt hatten, soll Helena einen eigentümlichen Trank hergestellt haben: Sie „warf alsbald in den Wein, von dem sie tranken, ein Mittel, Kummer zu scheuchen und Gram und jeglichen Leides Gedächtnis“ (S. 54).

Schon aus diesen Zusammenhängen ist erschließbar, dass das Opium  bereits in der Antike als ein mit vielfältigen psychopharmakologischen Wirkungen behaftetes Mittel bekannt gewesen ist. Auch bei dem antiken Arzt Hippokrates wird es als Arznei zur Beruhigung, Schmerzstillung, Schlafbegünstigung beschrieben.

 

Opiumbehandlung psychischer Störungen

Galen (129-216), der Arzt des römischen Kaisers Marc Aurel (121-180 n. Chr.), bezeichnete das Opium auch als „Galene“ (= griech. „Stille“ oder „Ruhe“). Schon im Altertum wurde Opium als Mittel zur Behandlung psychischer Störungen beschrieben (Rätsch 2008). Bedeutende Medikamentenmixturen des Altertums (Mythridate) und des Mittelalters (Theriak) enthielten das Opium als Hauptwirkstoff.

In der neuzeitlichen Medizin etablierte Thomas von Sydenham (1624-1689) Opium im Arzneischatz mit Hysterie und Melancholie als Indikationen. 1784 erwähnt der Pharmazeut JohannWepfer (1620-1695)die Behandlung maniformer Zustände mit Opium. Der zu den Psychodynamikern gerechnete Psychiater Georg E. Stahl (1659-1734) wendete sich gegen die Opiumbehandlung und vermutete die Schwächung der Selbstheilungskräfte und eine unzuträgliche „Einschläferung“ der Patienten. Die ersten systematischen Opiumbehandlungen bei Melancholien führte in Deutschland der Arzt Balthasar Tralles (1707-1797) durch. Auch JohannReil (1759-1813) empfahl Opium bei Geisteskrankheiten. Nach dem Psychiater JohannHeinroth (1773-1843) hat auch der berühmte Psychiater Jean Esquirol (1772-1840) Erfolge mit Opium bei Melancholien und Manien beschrieben (Friedreich 1837).

Ausgehend von Bobachtungen in Java wurde zu Beginn des 19. Jahrhunderts. von der Psychiaterfamilie Engelken in einem Bremer Sanatorium die Opiumbehandlung bei Melancholien (und anderen psychischen Störungen) etabliert. Nach langer Geheimhaltung wurde die Rezeptur 1844 publiziert und die Methode vielfach nachgeahmt.

Zusammenfassend ist festzustellen, dass dem Opium in der frühen psychiatrischen Literatur beruhigende, antidepressive und anxiolytische Eigenschaften zugeschrieben wurden. Rückblickend kann die Opiumbehandlung kann als erste rationale psychopharmakologische Behandlung für Depressionen betrachtet werden.

 

Die Geschichte von Heroin

Um 1804/05 gelang es dem Paderborner Apothekergehilfen Friedrich Sertürner (1783-1841) aus dem Opium die Reinsubstanz Morphin (von im benannt nach dem Schlafgott Morpheus) als das hauptsächliche Wirkprinzip des Opiums zu isolieren und in Reinform darzustellen.

Schon Jahrzehnte vor der Einführung, im Jahre 1898, wurde Diacetylmorphin (= Heroin) von Chemikern und Pharmazeuten synthetisiert. Vermutlich gelang dem Chemiker C. R. A. Wright 1873 die erste Synthese. Außerdem wurde es noch durch die deutschen Chemiker O. Hesse (1884) und W. Danckewortt (1890) hergestellt.

Es wurden schon frühzeitig Tests an Tieren durchgeführt, um seine pharmakologischen Eigenschaften kennenzulernen. Berichtet wurde unter anderem über eine im Vergleich zu Morphin stärkere atemdepressive Wirkung. Seit 1895 untersuchten Chemiker der pharmazeutischen Firma Merck (Darmstadt) die physiologischen Wirkungen verschiedener Morphinderivate, darunter auch Heroin.

Auch der Chemiker der Firma Bayer & Co., Felix Hoffmann, synthetisierte verschiedene „Ersatzstoffe“ für das mit Nachteilen behaftete Morphin. In seinem Labortagebuch notierte er: „Um einen Ersatz für das Codein aufzufinden, wurde das Diacetat des Morfins dargestellt“ (Hoffmann 1897). In der Folge angestellte Tierversuche ergaben, dass die Wirkung des Heroins auf die Atmung „reiner“ als die des Codeins sei und es weniger zu zerebralen Krämpfen komme. Überdies sei die therapeutische Breite, d.h. der Dosisspielraum in dem es verwendet werden könne, beim Heroin erheblich größer. Das günstigere Profil der Beeinflussung der Atemfunktion schien zudem bei der Behandlung von Tuberkulose und andere Lungenkrankheiten von Vorteil, da es zwar die Atemfrequenz vermindere, aber die Tiefe der Atmung verbessere. Dazu kämen beruhigende, muskelentspannende und hustenstillende Wirkungen, die den Stoffwechsel und die Kohlendioxidproduktion günstig verminderten, so dass dem Heroin letztlich „nahezu ideale atmungssedative Eigenschaften“ für die Tuberkulosebehandlung zukämen. Allerdings gab es auch scharfe Gegner, die die Eignung des Heroins als Heilmittel anzweifelten, was zu einer scharfen wissenschaftliche Kontroverse führte (Übersicht in de Ridder 2000). Trotz der widersprüchlichen Resultate der experimentellen und klinischen Versuche kam es zu einer raschen Verbreitung des Heroins als Heilmittels bei Lungenkrankheiten.

Zwischen 1898 und 1910 lassen sich in der internationalen medizinischen Fachliteratur etwa 150 Arbeiten zur therapeutischen Anwendung von Heroin nachweisen; davon 80 bezüglich Atemwegserkrankungen. Darin wurde die Anwendung bei etwa 10.000 Patienten dokumentiert. Ein Informationsblatt der Firma Bayer aus dem Jahre 1905 nennt die folgenden Indikationen: Atemwegserkrankungen, Asthma cardiale, Analgesie, schmerzhafte Erektion bei Tripper, Prostata-Entzündung, krankhaft gesteigerte Libido, Depressionen, senile Demenz, Verwirrtheitszustände, Vormedikation bei Narkosen und Verwendung zum Morphinentzug (sic).

1903 zeigte der Züricher Pharmakologe Babel in Tierversuchen, dass Heroin von allen Morphinabkömmlingen die stärkste Bindung in die Hirnmasse zeigt (Babel 1905).

Interessant ist die Tatsache, dass für die Herstellung und Verwendung von Heroin offenbar niemals ein Patentschutz beantragt wurde. Dies könnte darauf zurückzuführen sein, dass Bayer klar war, dass für eine schon Jahre vorher synthetisierte Substanz ein Patentschutz nur unter großen Schwierigkeiten durchzusetzen wäre. Somit wurde im Jahre 1898 lediglich die Bezeichnung „Heroin“ (auch international) als Markenname geschützt. Die Phantasien oder therapeutischen Erwartungen, die womöglich mit der Bezeichnung „Heroin“ verbunden waren, lassen sich heute nicht mehr nachvollziehen.

Allerdings war damals häufiger die Rede von „heroischen Wirkungen“ verschiedener Arzneimittel, so dass vermutet werden darf, dass die Namensgebung auf diesem Hintergrund stattgefunden hat.

Die umfangreichen internationalen Werbeaktivitäten der Firma Bayer machten Heroin in kurzer Zeit zu einem international gefragten und umsatzstarken pharmazeutischen Produkt. In den Jahren ab 1900 wurde von Bayer etwa eine Tonne, von den Firmen Boehringer (Ingelheim) und Merck (Darmstadt) in den 1920er Jahre je 3-5 Tonnen reines Heroin jährlich umgesetzt (de Ridder 2000).

Das internationale Opiumabkommen von 1912 und das internationale Genfer Opiumabkommen von 1925 führte zu einem starken Rückgang der Umsätze mit Morphin und seinen Abkömmlingen. So meldete Bayer einen Verkauf in 1926 von nur noch 63 Kg. Um 1930 setzte sich zudem die Auffassung durch, dass Heroin ein hohes Missbrauchs- und Abhängigkeitspotential besitze und es für medizinische Behandlungen entbehrlich sei. Dies ließ die Produktion bei Bayer auf etwa ein Kilo pro Jahr zusammenschrumpfen, bis die Direktion 1940 sogar die Einstellung der Produktion anordnete. Allerdings soll nicht verschwiegen werden, dass ein ganze Reihe von europäischen Pharmafirmen über Jahre Heroin produzierten, welches in den illegalen Vertrieb wanderte; genau genommen schon mit diesem Ziel produziert wurde. Es darf resümiert werden, dass die pharmazeutischen Industrien verschiedener Länder … bis in die zweite Hälfte des 20. Jahrhunderts tief in illegale Narkotikatransaktionen verstrickt waren“ (de Ridder 2000: 146).

Während in England Heroin bis heute ein verschreibungsfähiges Medikament für die Schmerztherapie ist, endete die Medikamentenzulassung von Heroin in Deutschland im Jahre 1953, nachdem die Bundesopiumstelle 1952 berichtet hatte, dass Diacetylmorphin praktisch keine medizinische Verwendung mehr fände. Seit 1955 gibt es keine legale Heroinherstellung in Deutschland. Der Bestand in deutschen Apotheken belief sich allerdings zu diesem Zeitpunkt noch auf mehr als 5.500 kg. Erst Mitte der 1960er Jahre erlangte Heroin dann in Deutschland zunehmende Bedeutung als „Rauschmittel“.

 

Das Verschwinden der Opiatbehandlung aus der Psychiatrie

Unter 44 Sanatorien und Heilanstalten für Geisteskranke die Opium verwendeten führte Schmitz Mitte der 1920er Jahre eine Befragung durch. Diese ergab, dass Opium durchaus häufig verwendet wurde. Von den Anwendern wurden recht einheitliche Indikationen angegeben (Tabelle 1). Obgleich auch ein Suchtpotential bemerkt wurde, weisen die Anwender durchgehend darauf hin, dass bei regulärer Anwendung „praktisch keine auffälligen Abstinenzerscheinungen“ zu beobachten seien. Diese träten lediglich bei „abruptem Absetzen“ auf (Schmitz 1927). Im Vergleich zu anderen psychiatrischen Behandlungsmethoden der Zeit wurde die Opiumbehandlung als harmlos eingestuft.

Die Entwicklung pathologischer Morphinabhängigkeit in Europa wurde – unabhängig von der Opiatbehandlung psychischer Störungen  - seit etwa 1870 zum Gegenstand medizinischer Veröffentlichungen.

Je nach der Herkunft des Autors wurde eine unübersehbare Vielfalt von Ursachen, für die Entstehung der Morphiumsucht verantwortlich gemacht; insbesondere auch das „leichtsinnige Verschreibungsverhalten“ von Ärzten.

Schon bald wurden Abkömmlinge des Morphins wie Diäthylmorphin (Dionin) und Codein therapeutisch zur Behandlung der Morphinabhängigkeit genutzt, was sich de facto kaum von den heutigen Substitutionsbehandlungen bzw. einem „warmen“ Entzug unterschied.

Die Verwendung des Heroins bei der Behandlung von psychiatrischen Patienten lässt sich auf die die sedierende und euphorisierende Wirkung, die Heroin mit vielen Opiaten teilt, zurückzuführen. Zahlreiche Arbeiten in der zeitgenössischen Fachliteratur befassten sich mit diesem Indikationsbereich. Man liest dort von „allgemein positiven Erfahrungen bei der Behandlung von Ängsten, Unruhe, Depressivität und Schlafstörungen“. So besserten sich „Nervosität und Schlaflosigkeit“ und man sehe „sehr bald eine körperliche und geistige Ruhe, bessere Stimmung und einen tiefen, gleichmäßigen und erquickenden Schlaf eintreten“ (Holtkamp 1899). Der Psychiater Becker (1902) behandelte in einem Bonner psychiatrischen Spital demente, katatone, manische, hypochondrische und depressive Patienten über Wochen mit Heroin und teilte mit, dass bei vielen Patienten mit „seelischem Schmerz“ und „schwermütigen Zuständen“ eine deutliche Besserung einträte. Als unerwünschte Wirkungen wurden gelegentlich Benommenheit, Schwindel, Verstopfung, Übelkeit und Erbrechen mitgeteilt. Heroin wurde als erheblich nebenwirkungsärmer als Morphin beschrieben.

Nahezu alle Mediziner, die zwischen 1900 und 1910 über therapeutische Erfahrungen mit Heroin (bei Hunderten von Patienten) berichteten, sprachen ihm einen suchtbildenden Effekt praktisch ab oder hielten diesen für erheblich geringer und damit beherrschbarer als beim Morphin (Kropil 1900, Helbich 1902). Der  französische Psychiater Gantin (1901: 85) äußerte gar: „Das Fehlen einer Angewöhnung, verbunden mit dem Mangel an Euphorie, bildet eine Garantie gegen chronischen Heroinismus“. Zudem war eine gewisse euphorisierende Wirkung bei der Behandlung verschiedener Erkrankungen, insbesondere auch von schmerzhaft und final verlaufenden, durchaus erwünscht.

Eine von Stadelmann (1900) unternommene klinische Studie beschrieb beim Absetzen (von 3x30 mg) ein Syndrom wie es beim Entzug von „leichten Morphinsimus“ aufzutreten pflegt. Diese Beobachtung wurde allerdings in der Ärzteschaft nicht aufgenommen und man hielt das Mittel weiterhin für nicht suchterzeugend. Aus heutiger Sicht können zwei objektive Zusammenhänge für die Verkennung des Abhängigkeitspotentials mitverantwortlich gemacht werden. Zum einen die meist recht niedrige Heroindosis (meist 60-150 mg/Tag) und zum anderen die orale Einnahme, die durch eine schnelle Verstoffwechselung über die Leber die verfügbare Heroinmenge (im Vergleich zur intravenösen Verabreichung) auf ein Drittel vermindert. Auch ist bei geringen Mengen und der oralen Aufnahmeform kein steiler Anstieg der Blutkonzentration, durch welchen der anfängliche „Flash“ der Heroinwirkung bei intravenöser Gabe zustande kommt, vorhanden und es kommt auch zu keiner Euphorie (Beecher et al. 1959).

Die schon vor 1900 unternommenen Versuche Morphiumabhängige mit dem „nachteilfreieren“ Heroin zu entziehen, sollen hier nur kurz erwähnt werden.

Nach Angaben der UN war Heroin 1953 noch in 17 Ländern verschreibungsfähig, wurde aber in den folgenden Jahren in fast allen Ländern aus dem Arzneischatz entfernt. Allerdings wurde in Deutschland erst mit der Betäubungsmittelverschreibungsverordnung vom 6.4.1971 Heroin nicht mehr verschreibungsfähig (Bundesgesetzblatt I 1971, S. 317).

 

Die Entwicklung von Heroin zur Rauschdroge

Erste vereinzelte Berichte über das Abhängigkeitspotential von Heroin erschienen um 1900 und resultierten aus medizinischen Behandlungen. Einen breiteren Missbrauch von Heroin als „Droge“ gab es in den USA allerdings schon in den Jahren nach 1910. Dort führten damals folgende Faktoren zu einer Zunahme der Verbreitung des abhängigkeitsbildenden Konsums:

- Die Verknappung und Verteuerung von Kokain und Rauchopium (u. a. durch den Smoking Opium Exclusion Act 1909 und die Haager Opiumkonvention 1912),

- Heroin war dagegen noch nicht verboten und billig,

- Heroin konnte, im Unterschied zu Morphin und Rauchopium, durch Schnupfen leicht aufgenommen werden,

- Heroin war aufgrund seiner hohen Potenz (geringes Gewicht) leicht zu schmuggeln.

Um 1915 lag die Zahl der in Krankenhäusern behandelten Heroinabhängigen in New York erstmals über derjenigen der Morphinabhängigen. Im Jahr 1917 wurde Heroin in den USA zum gefährlichsten aller Suchtmittel erklärt. Die Heroin-User wurden zum Vorzeigebeispiel eines moralisch verfallenden, kriminellen Menschen stilisiert, die den Bestand der Gesellschaft gefährdeten. Jede „Schutzmaßnahme“ gegen die „Heroinseuche“ schien von daher gerechtfertigt. Das die Verknüpfung von Heroinkonsum und Kriminalität auch mit den verschärften Gesetzen in Zusammenhang stand, und diese gar weiter zum moralischen Verfall der Abhängigen beitrugen, wurde – trotz offenbarer Zusammenhänge - anscheinend nicht erkannt.

 

Geschichte der Behandlung Opiatabhängiger mit Heroin

Heroin wurde, wie oben beschrieben, zunächst als „nachteilfreies“ Morphin beschrieben und vertrieben. Daher resultieren vermutlich auch die zu Beginn enthusiastisch betriebenen Versuche der Morphinentgiftung mit Heroin. Doch schon nach weniger als 10 Jahren wurde klar, dass Heroin selbst starke Abhängigkeit erzeugt und sich eine solche Anwendung verbietet.

Nachdem Heroin sich während der 1950er Jahre, zunächst in kleinem, nach Mitte der 1960er Jahre in größerem Ausmaß zu einer „Rauschdroge“ mit einer in die Zehntausende gehenden Zahl von regelmäßigen Konsumenten entwickelt hatte, wurden die durch den Lebenswandel der Opiatabhängigen verursachten Schäden (Kriminalität, gesundheitliche und soziale Schäden usw.) immer offensichtlicher. Zunächst reagierte die Gesellschaft mit Maßnahmen der Prohibition, um eine weitere Ausbreitung zu begrenzen. Schon in den 1970er Jahren wurde allerdings offenbar, dass diese Form der Illegalisierung den Abhängigen nicht nützt, sondern durch die darüber verschärften Bedingungen der Beschaffung und Kriminalisierung deren Elend noch verschlimmerte. Zudem wurden effektive Hilfen, die nicht die Abstinenzerreichung zum Ziel hatten, als zwecklos erachtet. Verbreitet war etwa die Auffassung, dass der Opiatabhängige „erstmal in der Gosse liegen müsse“, um zu verstehen, dass er auf dem falschen Wege sei und „umkehren“ müsse. Man war also noch weit entfernt von einem angemessenen Verständnis der zumeist hinter mit dem Symptom Sucht sich verbergenden vielfältigen und teilweise gravierenden psychiatrischen Erkrankungen.

Allerdings gab es schon Anfang der 1970er Jahre in England (wo Heroin seit 1920 durchgehend bis heute verschreibungsfähig geblieben ist) vereinzelte Studien, die die Verschreibung von Heroin im Vergleich zu Methadon untersucht haben (Hartnoll und Mitcheson 1980). Dazu zählt auch die Nachuntersuchung einiger Patienten, die zwischen 1969 und 1979 in Großbritannien als Opiatabhängige von ihren niedergelassenen Ärzten Heroin verschrieben bekamen (Stimson und Oppenheimer 1982). Die Ergebnisse wiesen eindeutig auf einen positiven Effekt der Heroinverschreibung hin, waren aber aufgrund der geringen Zahl von erhobenen Faktoren, die den Behandlungserfolg abbilden sollten, nur begrenzt aussagefähig. Da auch das politische Klima nicht für eine Heroinverschreibung geeignet schien, wurde von einer Weitererfolgung der Heroinverschreibung abgesehen; obgleich es von britischen Ärzten in einigen Fällen weiter an Opiatabhängige verschrieben wurde. Auch in den Niederlanden konnte eine Heroinverschreibung trotz entsprechenderInitiativen nicht erreicht werden. Doch wurde, vermutlich als Kompromiss, ein Forschungsprojekt zur Verschreibung von injizierbarem Morphin bei Drogenabhängigen realisiert (Blanken et al. 2010)

Frischen Wind erhielt die Heroinverschreibung dann wieder durch die Initiative eines Arztes in Liverpool. John Marks verschrieb einer Reihe von Abhängigen dauerhaft Heroin. Seine Behandlungspraxis wurde weithin bekannt und von den Behörden toleriert, so dass er über einige Jahre Erfahrungen sammeln konnte. 

Schon 1979 forderten 19 Schweizer Abgeordnete in einer Nationalrats-Petition eine „kontrollierte Drogenabgabe“. In der Schweiz entwickelte sich dann seit Beginn der 1980er Jahre (vor allem durch die Bedrohung einer Weiterberbreitung des HIV-Virus durch Drogenabhängige) eine gesellschaftliche Tendenz durch „niedrigschwellige“ Angebote für Drogenabhängige, diese von den gefährdenden Bedingungen des Drogenkonsums auf der Szene und auch die Kriminalität deutlich zu vermindern. Nach ersten Organisationsversuchen jener Menschen, die für eine akzeptanzorientierte Arbeit mit Drogenabhängigen eintraten und der Einführung von Spritzenausgabe und Methadonsubstitution Mitte der 1980er Jahre kam es zu weiteren Ansätzen eine Heroinverschreibung zu organisieren. Erste Vorstöße scheiterten zunächst, bekamen aber zu Beginn der 1990er Jahre neuen Auftrieb als sich in einigen Großstädten der Schweiz sog. „offenen Drogenszenen“ (öffentliche Plätze an denen offen Drogen gehandelten und konsumiert wurden) bildeten und zu einem ordnungspolitischen Problem wurden. Nachdem eine Schweizer Abordnung John Marks in Liverpool besuchte und dessen Behandlungsansatz als sinnvoll und medizinisch legitim erkannte, wurden Initiativen ergriffen, um eine solidere wissenschaftliche Grundlage für eine derartige Behandlung zu schaffen. Der engagierte Schweizer Arzt Andre Seidenberg schrieb um 1990 ein Konzept für Versuche zur „diversifizierten Drogenverschreibung und –abgabe (DDD)“. Dieser Versuch hatte zum Ziel, Todesfälle zu vermindern, Virenübertragungen zu reduzieren, Gefährdungen durch Verunreinigungen zu vermindern. Außerdem sollten soziale Stigmatisierung, Beschaffungskriminalität, Gewalttätigkeiten und Straßenprostitution reduziert werden. Verglichen wurde die Wirkungen von Heroin und Methadon im Bezug auf die Erreichung dieser Ziele. Obgleich an dem ursprünglichen Design des Versuches diverse problematische Veränderungen erzwungen wurden, waren die Aufnahme in denSchweizer Städten bzw. Kantonen wie auch die Resultate weitgehend positiv.

Im Jahre 1990 trafen sich in Frankfurt am Main Vertreter der Städte Amsterdam, Zürich, Hamburg und Frankfurt und verfassten gemeinsam die „Frankfurter Resolution“. Bis heute haben mehr als 20 europäische Städte dieses Dokument unterzeichnet. Die Verfasser stellten fest, „dass der Versuch der Eliminierung des Drogenangebots und des Drogenkonsums aus unserem Kulturkreis gescheitert ist und die Nachfrage nach Drogen trotz aller Aufklärungsbemühungen weiter anhält. Die Sucht nach Drogen ist ein gesellschaftliches Phänomen, das die Drogenpolitik nicht verhindern, sondern nur regulieren und allenfalls begrenzen kann. Eine Drogenpolitik, die Sucht ausschließlich mit Strafrecht und Zwang zur Abstinenz bekämpfen will, ist gescheitert. Kriminalisierung steht der Drogenhilfe und Drogentherapie im Weg und weist Polizei und Justiz eine Aufgabe zu, die sich nicht lösen können.“

Die daraus resultierenden Konsequenzen lauteten: „In der Drogenpolitik müssen die Prioritäten dramatisch geändert werden. Hilfe für die Süchtigen darf nicht im Schatten der strafrechtlichen Verfolgung stehen, sondern muss zusammen mit Prävention und Erziehungsarbeit gleichrangiges Ziel der Drogenpolitik sein. Im Umgang mit Drogenabhängigkeit und Drogenabhängigen muss ein Hochmaß an sozial- und gesundheitlicher Hilfe ermöglicht und repressive Interventionen auf ein Mindestmaß reduziert werden.

Wer Leid, Elend und Tod verringern will, muss die Süchtigen erstens vom Druck der polizeilichen Verfolgung wegen ihres Drogengebrauchs befreien und darf zweitens die Hilfeangebote nicht an das strikte Ziel totaler Drogenabstinenz koppeln. Hilfe soll nicht nur auf Ausstieg aus der Drogenabhängigkeit abzielen, sondern muss auch ein menschenwürdiges Leben mit Drogen ermöglichen.“

Die Schweiz entschied sich 1991 mit Versuchen zur Heroinverschreibung zu starten. Behandelt werden sollten nur „Schwerstabhängige“, eine Substanzmitgabe war ausgeschlossen und die Abgabe nur unter ärztlicher Aufsicht in Spezialambulanzen möglich. Als „Fernziel“ musste, entgegen den Wünschen der Initiatoren, die völlige Drogenabstinenz mit aufgenommen werden. Der international renommierte Psychiater Prof. Ambros Uchtenhagen konnte für die wissenschaftliche Begleitforschung am Projekt gewonnen werden und verlieh ihm international Glaubwürdigkeit. Doch erst 1994 waren die Vorbereitungen soweit abgeschlossen, dass die Versuche beginnen konnten. Man verglich die Behandlung von 700 Patienten, je 250 unter intravenöser Gabe von Heroin und Morphin sowie 200 unter injiziertem Methadon. Es erwies sich, dass die Behandlung mit Morphin mit erheblich mehr unerwünschten Nebenwirkungen verbunden war, so dass Heroin zu favorisieren sei. Schon vor Abschluss der Studie wurden ihre wesentlichen Ergebnisse einigen Holländischen Gremien bekannt gemacht. Daraufhin empfahl der niederländische Gesundheitsrat auch in Holland Versuche zur Heroinverschreibung. Die Schweizer Studie wurde Ende 1996 abgeschlossen, die Versuche in Holland 1998 gestartet. Seit dieser Zeit wurde in der Schweiz die Behandlung ausgeweitet auf derzeit etwa 1.350 Patienten. Diese Behandlungen laufen, da in der Schweiz bislang Medikamentenzulassungsstudie durchgeführt wurde, weiterhin als „Experiment“.

In der Schweiz entwickelte sich in den folgenden Jahren, vermutlich durch die Eigenständigkeit der diversen Kantone, in denen die Behandlung stattfand, eine erheblich differierende Kultur in der Behandlungspraxis. Auch wurden in einigen Behandlungsstellen Versuche mit  weitgehender Freiheit (Öffnung über den ganzen Tag, kein Zwang zu erscheinen, Beikonsum kein Problem usw.) und auch mit deutlich restriktiveren Behandlungsregimes (Rihs-Middel und Hämmig 2005). Zudem wurden Versuche zur Akzeptanz verschiedener Verabreichungsformen (Spritzen, Rauchen, Schnupfen, Tabletteneinnahme) durchgeführt, die zeigten, dass die intravenöse und intramuskuläre Injektion, aber in erstaunlichem Maße auch die Einnahme in Tablettenform (ca. 30%), von den Pattienten favorisiert wurden.

Mittlerweile blickt die Schweiz auf eine umfangreiche Behandlungserfahrung über mehr als 15 Jahre (in 21 Spezialambulanzen und zwei Gefängnissen) zurück (Rihs-Middel et al 2005).

 

Heroingestütze Behandlung

Da es sich im Verlauf der 15 Jahre gezeigt hat, dass es sich nicht nur um eine Heroinverschreibung an Abhängige handelt, sondern das Behandlungskonzept eine ganze Reihe von relevanten Aspekten umfasst, die es deutlich von der Methadonsubstitution unterscheiden, wurde in der Schweiz die Bezeichnung „Heroingestützte Behandlung (HeGeBe)“ für das Verfahren eingeführt. Diese Bezeichnung erscheint auch aus unserer fachlichen Sicht sinnvoll gewählt und soll von daher in diesem Buch übernommen werden.

Hingewiesen sei abschließend noch auf die (Forschungs-)Projekte zur Heroingestützten Behandlung, wie sie in seit etwa 2005 in Kanada, Holland, Spanien und Dänemark durchgeführt werden bzw. wurden (s. www.heroinstudie.de).

 

Die Heroingestützte Behandlung in Deutschland

 

Die heroingestützte Behandlung hat auch in der Bundesrepublik eine längere Vorgeschichte. Sie beginnt im März 1992 mit einem Antrag der Hansestadt Hamburg zur Änderung des Betäubungsmittelrechts im Bundesrat, um Versuche zur Heroinverschreibung zu ermöglichen. 1993 stellte die Stadt Frankfurt beim Bundesgesundheitsamt (BGA) einen Antrag auf Erlaubniserteilung zur wissenschaftlichen Erforschung einer kontrollierten Heroinverabreichung, der jedoch abgelehnt wird. Allerdings kommt es 1993 und 1994 zu Aktivitäten des Bundesrates, die das BtMG so modifizieren, dass solche Versuche möglich werden. Doch findet diese Gesetzesinitiative keine parlamentarische Mehrheit im Bundestag. Erst im Oktober 1998 wird im Koalitionsvertrag der rot-grünen Bundesregierung ein umfangreicher Modellversuch mit wissenschaftlicher Begleitung vereinbart.

Im folgenden Jahr wird eine Trägergemeinschaft aus Bund, Ländern und Städten zur Vorbereitung und Durchführung eines Modellversuchs gebildet. Sie besteht aus dem Bundesgesundheitsministerium, den Städten Essen (später Bonn), Frankfurt, Hannover, Karlsruhe, Köln und München sowie den Bundesländern Hamburg, Hessen, Nordrhein-Westfalen und Niedersachsen. Im Oktober 1999 beschließt diese Trägergemeinschaft eine klinische Arzneimittelprüfung zur Medikamentenzulassung von Heroin als einen Modellversuch zur heroingestützten Behandlung durchzuführen.

Immer wieder wurde auch die Frage gestellt, warum sich denn keine Pharmafirma gefunden habe, die eine Zulassungsstudie organisieren und bezahlen könnte. Wie schon beschrieben, hat es auf Heroin niemals ein Patent gegeben, so dass es - nach einer etwaigen Zulassung - jeder Pharma-Firma offenstünde, dieses Medikament herzustellen und zu verkaufen. Dies völlig unabhängig davon, ob sie etwas zu der millionschweren klinischen Zulassungsstudie beigetragen hat oder nicht. Das macht vielleicht erklärlich, warum sich keine Firma bereit fand, eine solch aufwändige Studie durchzuführen. Daher musste letztlich die öffentliche Hand einspringen, um diese Patienten nicht unversorgt zu lassen und mit dem internationalen medizinischen Fortschritt Schritt zu halten.

Nach umfassender Vorbereitung durch Prof. Michael Krausz und Mitarbeitern (Zentrum für interdisziplinäre Suchtforschung in Hamburg) genehmigten die Ethikkommission der Hamburger Ärztekammer und das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte den entsprechenden Versuchsplan für eine klinische Arzneimittelprüfung. Im Jahre 2001 unterzeichnen die beteiligten Städte und Länder eine diesbezügliche Kooperationsvereinbarung.

Mit der wissenschaftlichen Planung und Durchführung der Studie wurde das Zentrum für Interdisziplinäre Suchtforschung der Universität Hamburg beauftragt (Prof. Dr. Dieter Naber und Prof. Dr. Christian Haasen). Der Versuchsplan sah vor, die Sicherheit und Effektivität einer Heroinabgabe (3x täglich intravenös) unter kontrollierten Bedingungen im Vergleich mit einer Methadonabgabe (1x täglich oral) zu untersuchen. Dafür wurden in sieben Städten spezielle Studienambulanzen gegründet, in denen die Behandlung von insgesamt 1.300 Patienten durchgeführt werden sollte. Anfang 2002 begann die Behandlungsphase der Studie, die zwei Jahre andauerte.

Es gab zwei grundsätzliche Probleme während der Studie bzw. ihrer Auswertung, die besondere Erwähnung verdienen. Zum einen durften in die Studie nur Patienten eingeschlossen werden, für die sich die Behandlung mit Methadon als nicht durchführbar erwiesen hatte („gescheiterte Methadonsubstitution“). Eigenartigerweise sollten  50% genau dieser Patienten mit dem - für sie ja nicht geeigneten - Methadon behandelt werden; was absurd erscheinen muss. Zwar bestand die Möglichkeit nach dem ersten Studienjahr in die Behandlung mit Heroin überzuwechseln, aber dies wurde von ganz wenigen Patienten durchgehalten. Der überwiegende Teil von denen, die das „Methadon-Los“ gezogen hatten, stieg dagegen nach kurzer Zeit aus der Studie aus bzw. erschienen erst gar nicht zum Behandlungsbeginn. Dies enorme Zahl von Studienabbrechern (sog. „drop-outs“) führte zu erheblichen Verzerrungen im Bezug auf die Resultate der Studie. Es ist bei Medikamentenstudien nämlich grundsätzlich so, dass Patienten, die aus der Gruppe derjenigen, die mit dem „alten“ Medikament (in diesem Fall Methadon) aussteigen, bezüglich ihres Behandlungsergebnisses maximal negativ gegen das „neue“ Medikament (= Heroin) gewertet werden. So ist es leicht vorstellbar, dass bei dieser enormen Zahl von drop-outs die Ergebnisse gewaltig gegen die mit Heroin behandelte Gruppe verschoben wurden. Deshalb sind aus unserer Sicht die „offiziellen“ Ergebnisse der Heroingruppe in der Studie erheblich schlechter als es von uns - den „Ärzten vor Ort“ - aus nachvollziehbar war. In Hannover mussten etwa 30% der Patienten der Methadongruppe von uns nach einem Jahr im Gefängnis untersucht werden. Auch diese wurden jedoch negativ gegen die Heroingruppe gewertet.

Nach einem und nach zwei Jahren erfolgten die detaillierten Auswertungen, wie sie bei Medikamententenzulassungsstudien üblich sind. Zusätzlich werden von soziologischer und kriminologischer Seite Daten erhoben. Die Auswertung der Daten demonstrierte (trotz der oben geschilderten Probleme) eine deutliche Überlegenheit der Heroinbehandlung gegenüber der Methadonbehandlung und zeigte zudem, dass eine gefahrlose Anwendung (kein Todesfall, keine bleibende Schädigung) unter kontrollierten Bedingungen möglich ist. Noch 2005 wurde dann ein Zulassungsantrag für Heroin als Medikament in der Substitutionsbehandlung beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) gestellt.

Heroin konnte jedoch nicht als Medikament zugelassen werden, ohne das vorher seine Einstufung als „gefährliches Betäubungsmittel ohne medizinische Verwendung“, im Gesetz verändert wurde. Das macht es erforderlich, dass die gesetzgeberischen Instanzen wie Bundesrat, Bundeskabinett und Bundestag vorher eine entsprechende Gesetzesänderung beschließen. Über diesen Zusammenhang wurde die Heroingestützte Behandlung wieder zum kontrovers diskutierten Politikum. Sie wäre sonst ohne Weiteres als neue Behandlungsoption bei Opiatabhängigen eingeführt worden. Nach einem jahrelangen Hin und Her der politischen Fraktionen kam es im Jahre 2009 endlich zur Genehmigung einer Gesetzesvorlage zur Heroingestützten Behandlung. Ende 2009 erfolgte dann die Zulassung von Heroin als Medikament.

Bis zur bundesweiten Einführung dieser Behandlungsform liefen die Modellprojekt-Ambulanzen im Sonderstatus mit Ausnahmegenehmigungen gemäß BtmG weiter. Im Verlauf der Jahre von 2005-2009 kam es wiederholt zu Problemen mit der Weiterfinanzierung der laufenden Modellprojekte. Teilweise wurde sogar versucht, die Projekte durch finanzielle Kürzungen und das Verbot der Neuaufnahme von Patienten (obgleich größere Kapazitäten in den laufenden Ambulanzen vorhanden waren) quasi „auszutrocknen“. In einzelnen Einrichtungen in das auch teilweise gelungen. Andere konnten sich dagegen, trotz gravierender Widerstände und finanzieller Engpässe, weitgehend behaupten.

Seit 2008 ist die Heroingestützte oder besser Diaphingestützte Behandlung (DigeBe) in Deutschland gesetzlich zugelassen und fällt in den Leistungskatalog der Krankenkassen. Die Kosten betragen etwa 10.000 € pro Patient pro Jahr. Hierbei ist daran zu denken, dass für 365 Tage im Jahr medizinische Fachangestellte und Ärzte ganztägig vorgehalten werden müssen.

Mit der Verbreitung der DigeBeIm geht es leider zu Bedauern der Patienten nur sehr langsam voran. Aus unserer Sicht ist dafür hauptsächlich die noch immer bestehende gravierende Vorurteilswelt, insbesondere auhc auf Seiten der Ärzte, verantwortlich. Die Behandlung ist nämlich entgegen vieler Vermutungen gut und weitgehend komplikationslos durchführbar und ist auch gut finanziert. Im Jahre 2020 waren in Deutschland 9 Einrichtungen mit DigeBe in Betrieb. Legt man die Behandlungszahlen in der Schweiz zugrunde, die relativ viele Patienten erreicht, so wäre der Bedarf in Deutschland für mehr als 80.000 so genannte Heroinabhängige gegeben. Wenn in einer Einrichtung zur DigeBe 80-150 Patienten behandelbar sind, so wären, bei voller Deckung des Bedarfs von Seiten der Patienten, mehrere Hundert solche Einrichtungen erforderlich. Es bleibt also noch viel zu tun, um das Leid und Elend dieser Patientengruppe zu mindern.

  • Literaturverzeichnis

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    Becker J (1902) Über Heroin als Sedativum und Narkotikum. Dissertation

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