Was ist psycholytische Therapie? Die Entwicklung der psycholytischen Psychotherapie


Von Prof. Dr. Torsten Passie

Halluzinogene Pflanzen sind weltweit verbreitet. Überall wo sie vorkommen werden sie von Medizinmännern oder Schamanen für Heilungszwecke verwendet. Typischerweise werden sie im Rahmen rudimentärer (psycho-)therapeutischer Behandlungsmaßnahmen eingesetzt (Schultes und Hofmann 1980).

Auch in der modernen Medizin wurden Behandlungsmöglichkeiten mit Halluzinogenen entwickelt. Nachdem erste klinische Versuchsreihen mit dem 1943 neu entdeckten Halluzinogen Lysergsäurediäthylamid (LSD) gezeigt hatten, dass LSD sowohl das innere Erleben intensiviert als auch Gefühle und Erinnerungen zutage fördert (Stoll 1947), vertrieb die Schweizer Pharmafirma Sandoz LSD zu Versuchszwecken weltweit. Es wurde als Mittel zur Intensivierung von Psychotherapien, aber auch als Mittel für Selbsterfahrung von Psychiatern mit einer an sich selbst erzeugten „experimentellen Psychose“ vertrieben (Hofmann 1979).

1950 publizierten Busch und Johnson in den USA erste Ergebnisse der Psychotherapie mit LSD. Sie stellten fest, dass man durch eine niedrige Dosis LSD (30-70 mcg) das innere Erleben der Patienten erheblich intensivieren konnte. Die hervorgerufenen Erfahrungen konnten in nachfolgenden konventionellen psychotherapeutischen Sitzungen zusätzlich nutzbar gemacht werden. Über einem anderen Weg gelang der deutsche Psychiater und Psychotherapeut Hanscarl Leuner an therapeutische Versuche mit LSD. Dieser befasste sich mit der Entwicklung eines Verfahrens, in welchem tagtraumartige Imaginationen für psychotherapeutische Zwecke genutzt werden, das sog. Katathyme Bilderleben (heute katathym-imaginäre Psychotherapie, KIP). Um die Imaginationtätigkeit und ihre gefühlsmäßige Ladung zu fördern, erwägte Leuner zu Beginn der 1950er Jahre den Einsatz von LSD. Erste Versuche zeigten, dass dies eine effektive Methode der Vertiefung und Intensivierung psychotherapeutischer Prozesse darstellt (Leuner 1959). Zur gleichen Zeit entwickelte in England der Psychotherapeut Ronald Sandison eine Methode, die versuchte mit dem Einsatz niedriger Dosen LSD psychoanalytische Therapien zu intensivieren (Sandison 1997). Von daher gelten Leuner und Sandison als Begründer dieser Methode, die sich vorwiegend in Europa während der 1960er Jahre ausbreitete. 

 

Die Definition der „Psycholyse“

Im Jahre 1960 fand das „1. Europäische Symposium für die Psychotherapie mit LSD“ in Göttingen statt (Barolin 1961). Auf dieser Veranstaltung wurde von Sandison der Vorschlag gemacht, das Verfahren mit der Bezeichnung Psycholyse oder Psycholytische Therapie zu belegen. Der Begriff ist hergeleitet vom griechischen Psyche für Seele und Lysis für Lösung oder Lockerung. Somit ist die wörtliche Bedeutung von Psycholyse „Seelen-Lösung“ oder „Seelen-Lockerung“. 

In Bezug auf ihre Definition ist festzuhalten, dass die Psycholyse/psycholytische Psychotherapie auf psychoanalytischen Konzepten basiert und dass sie die Verwendung niedriger Dosen von LSD (30-75 mag) oder Psilocybin (7-12 mg) vorsieht um das innere Erleben, die Imaginationstätigkeit, das Assoziieren und kathartische Prozesse zu intensivieren. Der Patient wurde im Einselsetting auf einer Couch in einem abgeschirmten Raum während der Substanzwirkung von einem psychoanalytisch geschulten Therapeuten begleitet bzw. behandelt. Die Inhalte der Sitzungen waren weit überwiegend biographischer und psychodynamischer Natur und wurden dementsprechend interpretiert. Die LSD-Sitzungen waren praktisch immer in einen längerwährenden psychotherapeutischen Prozess von Monaten bzw. Jahren eingebettet. Die Wirkdauer bei den niedrigen Dosen erstreckte sich auf 6 Stunden bei LSD (bzw. 3 Stunden bei Psilocybin), manchmal gestoppt durch die Gabe eines neuroleptischen Antidotes. Die Inhalte der psycholytischen Sitzungen wurden vom Patienten aus der Erinnerung (später gestützt durch Tonbandaufzeichnungen) schriftlich protokolliert. In den folgenden konventionellem Psychotherapiesitzungen wurden die Inhalte anhand der Protokolle besprochen und ausgewertet (vgl. Leuner 1967, Sandison 1997). Von Leuner wurde berichtet, dass einzelne psycholytische Behandler die Patienten allein in einen Raum beließen (mit einem „Notrufknopf“) und warteten, „dass das LSD seine Arbeit tut“. Obgleich einige dieser Fälle erstaunliche Resultate zeigten (Brandrup und Vangaard 1977, Geert-Jörgensen 1965), wurde diese Methode nur wenig angewandt und nicht zur Weiterverwendung empfohlen (Leuner 1995, vgl. auch Abramson 1967).

Von 1960 bis 1970 gab es eine rege internationale Forschungstätigkeit mit dieser neuartigen Therapiemethode. Davon legen etwa 550 wissenschaftliche Publikationen, einige internationale Konferenzen und Sammelbände lebendiges Zeugnis ab (vgl. Passie 1997). 

Man erhoffte sich von der Psycholyse damals insbesondere Behandlungsmöglichkeiten für als „behandlungsresistent“ geltende Patientengruppen. Dabei handelte es sich zumeist um chronische neurotische Patienten und solche mit Charakterneurosen (heute teils als „Persönlichkeitssörungen“ bezeichnet), die in der konventionellen Psychotherapie keinen ausreichenden Zugang zu Gefühlen und einer inneren Bilderwelt hatten (Leuner 1981). 

Neben Behandlungen in Einzelsettings wurden auch Versuche mit Gruppentherapien gemacht. Teils erwiesen sich diese Versuche als schwierig, da die kognitiven Veränderungen bei einem verbalen Austausch der Gruppenmitglieder hinderlich waren. Einige Therapeuten wandelten jedoch das damals übliche Konzept von Gruppentherapie soweit ab, dass es den durch LSD ausgelöst inneren Prozessen besser gerecht wurde. Sie konnten damit gute Erfolge verzeichnen (z.B. Spencer 1963, 1964, Fontana 1965).

Eingestellt wurde die Verwendung der psycholytischen Therapie nicht primär durch mangelnde Effektivität oder besondere Gefahren, sondern sie wurde durch den massenhafte unkontrollierten Gebrauch dieser Substanzen durch Laien seit Mitte der 1960er Jahre und dem folgenden Verbot obsolet (Leuner 1981). Seitdem konnte die Psycholyse nur noch mit speziellen Sondergenehmigungen angewandt werden. Da diese Sondergenehmigungen kaum zu erlangen waren, wurde die Psycholyse - bis auf wenige Ausnahmen - nicht mehr angewendet. Dies zum Teil gegen erhebliche Proteste der betroffenen Therapeuten, insbesondere in England, wo es etwa 40 mit LSD praktizierende Psychotherapeuten gab (vgl. Sandison et al. 1966, Malleson 1971). Lediglich Jan Bastiaans an der Universität Leiden in Holland (bis 1988) und Hanscarl Leuner an der Universität Göttingen in Deutschland (bis 1986) behielten ihre Sondergenehmigungen. Auch in der nicht von der „Drogenwelle“ betroffenen Tschechoslowakei wurde die Psycholyse bis in die 1980er Jahre an einigen Kliniken praktiziert (Leuner 1981, Hausner 2009). 

 

Veränderungen des Erlebens unter psychoaktiven Substanzen 

Unter der Wirkung von psychoaktiven Substanzen wie den Entaktogenen (MDMA, MDE, MDA, MBDB) und den Halluzinogenen (Psilocybin, LSD) kommt es bei weitgehend klarem Bewusstsein und gutem Erinnerungsvermögen zu einer Aktivierung von Affektivität und Sinnesfunktionen sowie intensiven tagtraumartigen Imaginationen bei geschlossenen Augen (Passie, Hartmann, Schneider und Emrich, 2005a; Leuner, 1962). Die Fähigkeit zu abstrahieren tritt zurück. Die aufkommenden Einfälle und Gedankenreihen sind sinnkohärent verbunden und gehorchen den Regeln des Freud’schen Primärvorganges. Bildhaftes Denken steht im Vordergrund, emotionale Einsichten werden gewonnen und unbewusste psychische Inhalte treten hervor. Diese sind überwiegend kon- fliktzentriert beziehungsweise spiegeln die latenten (unbewussten) Konflikterfahrungen in teils bildhaft-symbolischer Form nach Art der Traumsymbolik wider. Häufig gelingt es dem Patienten aus einer Beobachterperspektive, nach dem Prinzip eines Weitwinkelobjektives, weit auseinanderliegende innerseelische Fakten wie Erinnerungen, menschliche Beziehungen, Gefühlserlebnisse oder fehlerhafte charakterliche Einstellungen miteinander in Sinnzusammen- hang zu bringen. Dabei sind mehrere Bewusstseinsbereiche gleichzeitig angesprochen, so dass eine breite Integration unbewussten Materials gelingt. Der Betreffende kann eine Fülle introspektiver Einsichten in neurotische Fehlhaltungen gewinnen. Deren Überzeugungscharakter ist durch die ausgeprägte emotionale Beteiligung ausgesprochen gut, so dass der therapeutische Prozess beträchtlich vertieft und beschleunigt wird (Grof, 1983; Leuner, 1981). 

Während der Sitzung bleibt die situative Orientierung im Sinne einer Einsicht in den therapeutischen Charakter der Situation erhalten (»reflektierender Ich-Rest« nach Leuner, 1962). Dies lässt sich über eine individuell angepasste (niedrige bis mittlere) Dosierung der Substanzen regulieren. Im tiefenpsychologischen Behandlungskontext entfaltet sich durch die psycholytischen Sitzungen regelhaft ein Netzwerk von Konnotationen und Einsichten in die unbewusste Psychodynamik der Person (Abwehrmechanismen des Ich, Affekt- und Triebimpulse, Traumsymbolik usw.). 

 

Wirkmechanismen der psycholytischen Therapie mit Halluzinogenen

Es kann an dieser Stelle nicht auf das gesamte Spektrum der Effekte psychedelischer Stoffe und ihrer therapeutischen Wirkungen eingegangen werden. Dafür sei auf die einschlägigen Publikationen von Leuner (1962, 1981), Grof (1978, 1983), Passie (2012) und Jungaberle et al. (2008) verwiesen. Als wesentliche Wirkfaktoren der psycholytischen Therapie können benannt werden:

  1. Aktivierung und Freilegung von Affekten
  2. Geweiteter Bewusstseinsfokus
  3. Auflockerung psychischer Abwehrmechanismen
  4. Autosymbolische Visualisierung unbewusster Prozesse
  5. Ganzheitliches Durchleben unbewusster Konflikte und Erinnerungen
  6. Altersregressionen mit großer Erlebnistiefe
  7. Intensivierung von Übertragungsgefühlen
  8. Introspektive Einsichten in psychodynamische Zusammenhänge, Fehlhaltungen, Abwehren und Widerstände.

Für die MDMA-unterstützte Psychotherapie gelten einige weitere Wirkfaktoren, wie sie von Passie und Dürst (2009) erläutert wurden.

 

Die Wiederbelebung der psycholytischen Therapie Mitte der 1980er Jahre

Erst Mitte der 1980er Jahre kam es zu Versuchen, die Grundlagenforschung in diesem Bereich, aber auch therapeutische Anwendungen nach einem Ausstzen der Forschung zwischen 1970-1985 wiederzubeleben. Im Jahre 1986 wurde sowohl die Schweizerische Ärztegesellschaft für psycholytische Psychotherapie (SÄPT) als auch das Europäische Collegium für Bewusstseinsstudien (ECBS) gegründet. Diese beiden Institutionen machten es sich zur Aufgabe, die Forschung und therapeutische Anwendung von LSD, Psilocybin und MDMA sowie den wissenschaftlichen Austausch darüber zu fördern. 

Im Hintergrund des neu erwachten Interesses stand die damals neu aufkommende therapeutische Verwendung von MDMA. Diese neuartige Substanz war einfacher in der klinischen Handhabung als LSD oder Psilocybin. Sie schien durch ihre spezifischen Wirkungen (kaum psychische Irritation und Angstinduktion, erhaltene Kognition und Ich-Funktionen) ein besonders geeignetes Mittel zur Förderung der Psychotherapie zu sein. Auch die Selbsterfahrungen diverser Psychotherapeuten mit MDMA beförderten damals eine Wiederbelebung der psycholytischen Therapie. 

Im Jahre 1985 startete der schweizer Psychiater Dr. Peter Baumann eine Umfrage unter schweizer Ärzten und Psychiatern mit dem Ziel herauszufinden, ob es ein Interesse an der psychotherapeutischen Verwendung von LSD gäbe. Die Umfrage förderte etwa 30 interessierte Ärzte zutage, die sich schon bald zu einem informellen Treffen verabredeten. 1986 wurde von diesen Ärzten die Schweizerische Ärztegesellschaft für Psycholytische Therapie (SÄPT) gegründet (Baumann 1986). Diese wuchs in  den folgenden Jahren auf etwa 50 Ärzte an, die teils auch aus Deutschland stammten. In den folgenden Jahren bemühte sich einige Ärzte der SÄPT in Verhandlungen mit den Behörden eine Sonderbewilligung für die Verwendung von MDMA und LSD zu erreichen. 1988 wurde tatsächlich fünf Psychiatern von den Schweizer Behörden eine Sonderbewilligung für die Verwendung von MDMA und LSD im Rahmen von Psychotherapien erteilt. Die Behandlungen sollten in den Praxen der betreffenden Ärzte stattfinden. Bei den Psychiatern handelte es sich um Dr. Peter Baumann, Dr. Marianne Bloch, Dr. Jörg Roth, Dr. Juraj Styk und Dr. Samuel Widmer. Diese konnten von 1988 bis 1993 MDMA und LSD in der Psychotherapie relativ frei anwenden (Styk 1994, Gasser 1996) .

 

Weitere Entwicklungen der psycholytischen Therapie

Verschiedene Faktoren trugen dazu bei, die ursprüngliche Form der psycholytischen Therapie in verschiedene Richtungen abzuwandeln. Folgende Entwicklungen lassen sich skizzieren:

1. Abwandlung der verwendeten Substanzen

a.) Schon während er 1960er Jahre fiel auf, dass die Therapeuten und Patienten durch die bis zu acht Stunden dauernden Sitzungen nicht unerheblich belastet waren. Niedrige Dosen kürzten die Dauer etwas ab, aber es wurde üblich durch die Injektion eines Neuroleptikums die Substanzwirkung abzukürzen, z.B. beim LSD nach 4-5 Stunden (vgl. Abramson 1967). Auf der Suche nach kürzeren Wirkzeiten wurde damals auch mit zwei neu synthetisierten  Psilocybin-Derivaten der Sandoz AG (Codenamen: CZ-74 und CEY-19) experimentiert (Leuner und Baer 1965). Auch die Amerikaner testeten in späten Projekten mit Dipropyltryptamin (DPT) eine ähnliche kurzwirkende Substanz (Soskin et al. 1973, Richards et al. 1979). Aufgrund der Illegalisierung halluzinogener Substanzen Ende der 1960er Jahre kam es jedoch nicht zur weiteren Verwendung dieser Stoffe. 

Leuner und sein Assistent Dr. Michael Schlichting experimentierten Mitte der 1980er Jahre mit dem Meskalin-Derivat 2-CD (a.k.a. LE-25) bei psychotherapeutischen Behandlungen, welches eine Wirkzeit von nur 2-3 Stunden aufweist (Schlichting 1989). Von Leuner und Bolle wurden auch Versuche mit dem halluzinogenen Anästhetikum Ketamin durchgeführt (Bolle 1988). Obwohl sich unter Ketamin-Einfluß gewisse „psycholytische“ Erlebnisweisen aufzeigen ließen, kam es - durch dessen bewusstseinstrübende und das Gedächtnis störende Eigenschaften - nur zu vereinzelten Anwendungen bei psycholytischen Behandlungen (Passie 2004).

b.) Eine bedeutende Veränderung für die psycholytische Therapie bedeutete das Aufkommen der Entaktogene, insbesondere des MDMA. Im Rahmen der letzten regierungsfinanzierten Forschungsprojekte am Maryland Psychiatric Research Center (MPRC) in den USA hatte man zu Beginn der 1970er Jahre schon mit dem stärker halluzinogen wirkenden Entaktogen MDA (Meythylendioxy-amphetamin) in der Psychotherapie experimentiert (Turek 1974, Yensen et al. 1976). Durch den Abbruch der Forschungen am MPRC, aber auch durch die bekannt werdende Toxizität von MDA (vgl. Naranjo 1973), wurde diese Linie allerdings nicht weiterverfolgt.

Das Aufkommen von MDMA (Methylendioxy-methamphetamin), dass offenbar untoxischer war, und praktisch keine halluzinogenen Wirkung mehr aufwies, stieß die therapeutische Verwendung psychoaktiver Substanzen in erheblichem Maße wieder an. MDMA schien bei einigen Patienten aufgrund seiner primär entängstigenden Wirkung durchgreifende Besserungen zu erzeugen und insbesondere für Therapie nach traumatischen Erfahrungen geeignet zu sein (Seymour 1986, Mithoefer et al. 2010, Passie 2018). Einige der frühen Anwender von MDMA plädierten für ein Abgehen von dem konventionellen psycholytischen Setting, welches Augenklappen, das Abspielen sanfter Musik und Introversion vorsah. Die geistige Klarheit sowie das Kommunikations- und Nähebedürfnis, wie sie typischerweise unter MDMA-Wirkung aufkommen, machte diese Substanz eher geeignet für Gruppenbehandlungen sowie interaktions- und kommunikationsbezogene Therapieaspekte. Auch das intensivierte Körpererleben und die fundamentale Entängstigung/Entspannung trugen dazu bei (vgl. Passie 2012).

c.) Von einigen Therapeuten wurde bei der Verwendung von MDMA mit Nachgaben experimentiert, um die Wirkzeit und damit das „therapeutische Fenster“ zu verlängern. Typischerweise wurde etwa drei Stunden nach der Einnahme den Patenten die Einnahme eines „Boosters“ von 50-75 mg angeboten. Eine Nachgabe zu diesem Zeitpunkt bewirkte eine Verlängerung der MDMA-Wirkung um ein bis zwei Stunden. Nach und nach kam man von dieser Praxis jedoch ab; wahrscheinlich da bei einer Nachgabe die Nebenwirkungen erheblich zunahmen. Später zeigte sich in kontrollierten Studien, dass Nachgaben die therapeutische Wirksamkeit nur marginal beeinflussen (Mithoefer et al. 2010, 2013). 

d.) Schon Mitte der 1960er Jahre wurden von einigen europäischen Therapeuten LSD oder Psilocybin versuchsweise mit einem Stimulans (Amphetamin, Methylphenidat) kombiniert. Diese Substanzen wurden mitten Verlaufs einer LSD/Psilocybin-Sitzung intravenös verabreicht um das emotionale Erleben zu steigern und Abreaktionen zu begünstigen, die  teils heftig ausfielen (Leuner 1967, Ling und Buckman 1963, vgl. auch Passie 1995). Letztlich konnten sich diese zusätzlichen Substanzgaben aber nicht durchsetzen und gehören daher nicht zum Repertoire der psycholytischen Therapie.

Seit Beginn der 1980er Jahre wurde erneut mit der Kombination von Substanzen experimentiert. Dies zunächst im während der (noch legalen) frühen Phase der MDMA-unterstützten Psychotherapie (vgl. Passie 2018) und später in der Undergrund-Therapie mit Psychedelika (vgl. Stolaroff 2004, Passie 2007, Meckel-Fischer 2015). Dabei kam es vor allem zur Kombination von MDMA mit dem Meskalinderivat 2-CB und von MDMA mit LSD. Die Kombination mit 2-CB verlängerte die MDMA-Wirkung und schien zum Ende der Wirkzeit hin eine vertiefte Elaboration („überdenken“, „Nachlese“) des unter MDMA Erlebten zu ermöglichen. Auch die Kombination mit LSD verlängerte die MDMA-Erfahrung und schien diese zu vertiefen. Vielfach wurde diese Kombination auch von Patienten gewünscht, da man so eine „LSD-Erfahrung“ unter dem Schutz der Entängstigung von MDMA machen konnte. Explorative Fragebogen-Studien zeigten jedoch, dass die Erfahrungen unter MDMA mit LSDund MDMA ohne LSD sich praktisch nicht unterscheiden (Passie 2005). 

Alle weiteren denkbaren Kombinationen von psychoaktiven Substanzen wurden in Therapien nur vereinzelt angewandt und haben sich nicht „durchgesetzt“. Ja, die meisten Therapeuten kamen von der Verwendung von Substanzkombinationen wieder ab und unterließen diese ganz.

e.) Schon Mitte der 1960er Jahre wurde einzelnen Therapeuten deutlich, dass beide Aspekte der LSD-Erfahrung, die psychodynamischen und die des verbundenheits-stärkenden mysticoformen Erlebnisse produktiv therapeutisch verwertbar waren (z.B. Alnaes 1965, vgl. auch Josuttis und Leuner 1972). Von dem bekannten LSD-Therapeuten Stanislav Grof wurde auf einem Symposium der Europäischen Gesellschaft für Psycholytische Therapie (EPT) 1969 der Vorschlag gemacht, die Vorteile der psycholytischen und der psychedelischen Therapie zu kombinieren. „... It seems that a therapeutic LSD procedure could be developed combining the advantages of both methods and avoiduing their drawbacks“ (Grof 1969: 2). Da Grofs Ansatz rudimentär blieb, hat erst ein anderes Mitglied der Arbeitsgruppe am MPRC, Dr. Richard Yensen, später diesen als „psychedelytisch“ bezeichneten Ansatz weiter ausformuliert (Yensen 1994). Letztlich wollte man durch die Modifikation von Dosierungen und Settingvariablen den Patienten beide o.g. Arten von vertieftem Erleben zugänglich machen. Diese Ideen kamen allerdings im Rahmen offizieller Forschung nicht mehr zur Anwendung, wenn man von dem Alnaes (1965, der ein solches Vorgehen vorwegnahm, absieht. Soweit sich das übersehen lässt, wurde aber – mindestens seit dem Aufkommen von MDMA – kaum mehr in Gruppen mit den typisch niedrigen psycholytischen Dosierungen gearbeitet (vgl. Passie 2007).

Die Verwendung mittlerer LSD-Dosen in Gruppentherapien wurde auch durch die Therapeuten der SÄPT populär. Obgleich man vorwiegend mit MDMA arbeitete, wurde auch mit LSD gearbeitet. Die dabei verwendeten Dosierungen entsprachen jedoch nicht mehr den psycholytischen Dosen von 30-70 mcg. Man gab stattdessen Dosen von 100-200 mcg den Vorzug, weil den Patienten das volle Spektrum der LSD-Wirkung zugänglich sein sollte. Zudem schien die Gruppentherapie ein gutes und „sicherndes“ Setting dafür bereitzustellen. Das rührte u.a. daher, dass in den Gruppen die Einnahme von MDMA dominierte, was eine weitgehend angstfreie, tragende und wenig störungsanfällige Atmosphäre schuf (Styk 1998).

Da in der anderen Form der substanzunterstützten Psychotherapie, der psychedelischen Therapie, Dosierungen von 250-500 mcg LSD verwendet werden, entsprechen Dosen von 100-200 mcg nun weder der psycholytischen noch der psychedelischen Therapie. Daher wäre womöglich von einer weiteren Therapieform, der „psychedelytischen“ Therapie zu sprechen. Doch wenn man die konkrete Therapiegestaltung insgesamt betrachtet (vgl. z.B. das Therapieschema in Passie und Dürst 2009), so kommt man zu dem Schluss, dass auch mit den etwas höher gewählten Dosen die Patienten zwar gelegentlich in „mystische Erfahrungsebenen“ eintauchen, aber psychodynamische und interaktionelle Aspekte nach wie eindeutig im Vordergrund der Behandlung stehen. Wenn aber die psychodynamische Erfahrungsebene und eine ebensolche Interpretation im Vordergrund steht (wie es bei den Therapeuten der SÄPT und auch bei Untergrund-Therapeuten der Fall ist), so erscheint es angebracht dies als eine „abgewandelte Form“ der psycholytischen Therapie zu verstehen. Da die Bezugnahme auf die religiöse oder mystische Erfahrungsebene kaum explizit ist, wäre es auch nicht sinnvoll von einer „psychedelytischen“ Therapie zu sprechen. Dies mag anders aussehen, wenn es - wie in der Therapie von Patienten mit Ängsten wegen einer lebensbedrohlichen Erkrankung - der das gesamte Weltempfinden verändernde Anteil der Therapie in nur ein bis zwei Sitzungen genutzt wird. Dann kann der „psychedelische Anteil“ im therapeutischen Geschehen deutlich größer ausfallen und die Bezeichnung psychedelytische Therapie gerechtfertigt sein.

 

2. Abwandlungen des Settings der psycholytischen Therapie

Wie schon erwähnt, hat das Aufkommen von MDMA vermehrt zur Verwendung psychoaktiver Substanzen in der Gruppentherapie geführt. Zu Beginn der 1980er Jahre wurde dies zunächst von Greer und Tobert (1986) und Naranjo (1986) probiert. Seit Ende der 1980er Jahre wurden die gruppentherapeutischen Anwendungen von den Psychiatern der SÄPT weiter ausgearbeitet und praktiziert (Styck 1994, 1998, Gasser 1996, Benz 1992). Neben der Tatsache, dass sie dem Charakter und dem Potential der am meisten verwendeten Substanz, nämlich MDMA, von den Wirkungen her mehr entspricht, hat die gruppentherapeutische Anwendung weitere Vorteile. 

Dass in einer Gruppe mehr Patienten von weniger Therapeuten behandelt werden können hat auch in den aktuellen deutschen Psychotherapieleitlinien Niederschlag gefunden; indem Gruppentherapien nun einfacher realisierbar sind und besser entlohnt werden. Eine Gruppenanwendung bietet bei einem zeitaufwändigen Therapieverfahren wie der psycholytischen Therapie deutliche Vorteile. In psycholytischen Gruppentherapien werden typischerweise etwa 10-15 Patienten von  zwei bis drei TherapeutInnen behandelt. Die Therapiesitzungen sind meist in einen Wochenend-Workshop eingebettet. Man trifft sich am Freitag, am Samstag ist die psycholytische Sitzung, am Sonntag sind einige Stunden für die Nachbereitung vorgesehen (vgl. Passie 2007). Somit entsteht für die Therapeuten ein Aufwand, der an den drei Tagen etwa 24 Stunden beträgt. Das macht bei zwei Therapeuten insgesamt 48 Stunden, d.h. bei 12 Patienten pro Patient vier Stunden. Dies ist erheblich günstiger als etwa eine 8-10-stündige LSD-Sitzung im 1:1 Setting.

Die inhaltliche Gestaltung der Gruppensitzungen variiert nach Therapeut und Methode. Schon früh wurden Versuche mit eher non-verbalen und permissiven, d.h mit größeren Freiheitsgraden ausgestatteten Setting-Bedingungen, unternommen (z.B. Spencer 1963, 1964, Fontana 1965). Teils wurden auch Abreaktionen gezielt gefördert. Doch erst die Behandlungen der SÄPT, die von Beginn an mit Gruppen arbeiteten, kamen – begünstigt auch durch die besonderen Wirkungen von MDMA in der Gruppendynamik -  einer Mischung von introspektiven und „stillen“ Phasen mit interaktiven und durch Musik beeinflussten Phasen während der psycholytischen Sitzungen (Gasser 1996, Styk 1998).

 

Ist das noch psycholytische Psychotherapie?

Man könnte sich angesichts der diversen Entwicklung der psycholytischen Therapie die Frage stellen, ob diese Therapieformen noch unter die Definition der psycholytischen Therapie fallen. Einige Therapeuten sehen das nicht so, aber es gab darüber in den letzten Jahren wenig Diskussionen. Dies hatte auch mit dem Stillstand der Forschung in den Jahren 1995-2015 zu tun. 

Von Passie (1997) wurde argumentiert, dass auch in Anbetracht der neuen Stoffgruppe der Entaktogene (MDMA, MDE u.a.), die schnell Eingang in die psycholytische Therapie gefunden hatte, die Bezeichung Psycholyse (mit dem Aspekt auf „seelen-lösend“) für alle Stoffe und deren zentrale Wirkungen ein passender Begriff bleibe. Dies auch im Hinblick darauf, dass die Entaktogene kaum einmal „psychedelische“ bzw. mysticoforme Erfahrungen auslösen (Lyvers und Meester 2012) und diese auch bezüglich ihrer therapeutischen Wirkungen praktisch keine Rolle spielen (Doblin 2017). Somit bliebe die psychedelische Therapie eine nach wie vor  von der psycholytischen Therapie abzugrenzende Behandlungsmethode, für die MDMA aufgrund seiner spezifischen Eigenschaften kein geeignetes Therapeutikum darstellen dürfte.

Zusammenfassend wäre also davon zu sprechen, dass es sich trotz der – teils dauerhaft erhalten gebliebenen – Modifikationen der psycholytischen Therapie noch immer im Kern um eine dem Begriff nach psycholytische Therapie handelt.

 

Welche Substanzen sind für die psycholytische Therapie geeignet?

Kommt es auf die Frage nach geeigneten Substaznen für die psycholytische Therapie so sollte zunächst bedacht werden, dass es wie immer in der Medizin gebracht ist zunächst mal auf die Substanzen zu setzen, die schon lange erprobt wurden und deren pharmakologische und toxische Eigenschaften aus der Vergangenheit her hinreichend bekannt sind. Dies geilt etwa für LSD, Psilocybin, Meskalin, MDA, MDE und MDMA. 

Im Verlauf der Entwicklung der psycholytischen Therapie wurden auch eine Reihe anderer Substanzen experimentell verwendet, von denen das dem MDMA verwandte MDA und die kurzwirkenden dem Psilocybin verwandten Tryptamin-Derivate wie CEY-39, CZ-74 und Dipropyltrytamin (DPT) zu nennen sind. 

Da die klassischen Substanzen wie LSD, Psilocybin und MDMA von ihrem Wirkbildern her praktisch das volle Spektrum der für die psycholytische Behandlung erforderlichen bzw erwünschten Effekte abbilden, erschient es derzeit nicht besonders sinnvoll auf andere Substanzen zu setzen, da diese immer erst für erheblich kürzere Zeiträume verwendet wurden und bei fast allen neuen in Frage kommenden Substanzen die essentiellen pharmakologischen Daten fehlen, ohne welche ein Verabreichung an Menschen nicht verantwortbar erscheint.

 

Kontraindikationen für die psycholytische Therapie

Als eine wesentliche Voraussetzung zur Abklärung einer möglichen Indikationsstellung für die psycholytische Therapie ist die Erhebung des medizinische Zustand des Patienten abzuklären, so dass ggf. Kontraindikationen gestellt werden können. Von körperlicher Seite stellen alle gravierenden körperlicher Erkrankungen wie schwere herz-, Leber und Nierenerkrankungen, aber auch Epilepsie und im Fall von MDMA ein maligner Bluthochdruck eindeutige Kontraindikationen dar.

Von psychiatrischer Seite stellen Psychosen, manisch-depressive Erkrankungen, schwere Depressionen, eine erhöhte Ich-Labilität, ausgeprägte ich-strukturelle Störungen (z.B. Boderline-Persönlichkeitssörungen), aber auch akute Lebenskrisen Kontraindikationen dar. Auch präpsychotische Patienten, solche mit ausgerpägten stoffgebundenen Abhängigskeitserkrankungen sowie hysterische Neurosen und infantile Persönlichkeute sollten ausgeschlossen werden.

 

Für welche Patienten ist die psycholytische Psychotherapie geeignet?

Für die psycholytische Therapie sind vor allem jene Patienten geeignet, die sich in einer weitgehend stabilen äußeren Situation befinden und eine hinreichenden psychische Stabilität besitzen. 

Grundsätzlich scheint es so zu sein, dass mit der psycholytischen Therapie ein sehr breites Spektrum von psychischen Störungen behandelt werden kann. Dazu gehören gemäß den umfangreichen Erfahrungen aus den 1960er Jahren neurotische Störungen aller Art, insbesondere Angstneurosen und depressive Neurosen, sowie fast das gesamte Spektrum  psychosomatischer Störungen (vgl. etwa Mascher 1967). Auch im Bereich kritischer Übergangsituationen im Leben kann in einigen Fällen eine Indikation für die Psycholyse gesehen werden.

 

Mögliche Gefahren der psycholytischen Therapie

Es sollen hier nur in Kürze die wesentlichen möglichen Gefahren angeführt werden. Vorab ist zu erwähnen, dass zwei umfangreiche Nachuntersuchungen an über tausend  Patienten, die eine psycholytische Behandlung (mit je 10-50 Sitzungen) durchlaufen hatten, keine erhöhte Zahl von psychotischen Nachreaktionen oder Suizidversuchen bzw. Suiziden gezeigt haben. Die Häufigkeit des Vorkommens solcher Komplikationen lag im Bereich einer konventionellen Psychotherapie ohne die Verwendung von Substanzen (Cohen 1960, Malleson 1971). Dies wurde durch eine Nachuntersuchung der 125 Patienten, die von 1988-1993 in der Schweiz mit LSD und MDMA behandelt wurden, bestätigt (Gasser 1996).

Betrachtet man mögliche Gefahren, die unter der akuten Wirkung der Substanzen auftreten können, so wird vielfach in erster Linie an einen traumatischen „Horror-Trip“ gedacht. Solche psychotiformen Angstreaktionen kommen jedoch im geschützten und begleiteten Setting der psycholytischen Therapie nru sehr selten vor. Angstreaktionen, insbesondere zu Beginn der Wirkung, wenn der Organismus sich in der Umstellungsperiode befindet, wo sich Organismus, Psyche und Gehirn an die Wirkungen anpassen müssen, nicht selten, können aber leicht durch psychotherapeutische Interventionen begrenzt werden. Psychoseartiges Erleben kann durchaus einmal für kurze Zeit auftreten, stellt aber unter kontrollierten Bedingungen die Ausnahme dar und ist leicht aufzufangen. Die Verabreichung von Medikamenten gegen psychoseartiges Erleben oder starke Angstreaktionen muss, den umfangreichen klinischen Erfahrungen nach, praktisch niemals eingesetzt werden. Auch in psychiatrischen Lehrbüchern wird als Therapie eines entgleisten Angstzustandes unter Halluzinogenwirkung das „talking down“, also das zugewandte Zureden genannt. In bseonders ausgeprägten Fällen stehen mit den den stark angstlösend wirkenden Benzodiazepinen (z.B. Diazepam) Medikamente zur Verfügung, mit denen eine solche Reaktion leicht beherrscht werden kann.

In manchen Fällen kann es zu einer Zunahme von psychischer Instabiltät im Anschluß an psycholytische Therapiesitzungen kommen. Diese können dann im Rahmen der weiterleuafenden Psychotherapiesitzungen aufgefangen und bearbeitet werden. 

Andere Gefahren, die sich aus der Fehlinterpretation von Erfahrungen im veränderten Bewusstsein für die Gruppendynamik und Fehlverhalten von Therapeuten ergeben können, wird an anderer Stelle dieser Website berichtet.

 

Alternative Bezeichnungen für die psycholytische Therapie?

Von verschiedenen Seiten wurden während der letzten 20 Jahre Versuche unternommen, den Begriff für die therapeutische Verwendung von Halluzinogenen/Entaktogenen zu verändern. Dies vor allem im amerikanischen Sprachraum, wo sich die Bezeichnung Psycholyse nie richtig durchgesetzt hat; da dort – bis heute  – vor allem die psychedelische Methode und die MDMA-gestützte Psychotherapie angewandt wurden. Dort haben sich Begriffe wie „LSD-Therapie“ oder „MDMA-unterstützte Psychotherapie“eingebürgert. In Deutschland wurde an alternative Begriffe wie „Substanz-assistierte Psychotherapie“, „Bewusstseinserweiternde Therapie“ oder ähnliches gedacht. Doch konnten sich diese Begriffe nicht durchsetzen bzw. verbreiten, so dass die Bezeichnung Psycholyse bzw. psycholytische Psychotherapie in Europa erhalten bzw. dominant geblieben ist. 

Ein Teil dieser Bemühungen um eine neue Begrifflichkeit hatte mit dem Anliegen einer Entstigmatsierung zu tun, d.h. man wollte das Verfahren aus alten Vorurteilsbehaftungen lösen. Allerdings war die Stellung der Psycholyse, die sich als Stichwort in den meisten psychologisch-psychotherapeutischen Lexika findet, weniger durch Vorurteile als durch Vergessenheit belastet. 

Seit etwa Ende der 1990er Jahre kam allerdings eine aktuelle Belastung hinzu. Dabei handelte es sich um die von dem Schweizer Psychiater Dr. Samuel Widmer praktizierte Methode der ritualisierten Verwendung von MDMA, LSD und verwandten Substanzen. Diese führte nicht nur zu einer um Widmer zentrierten sektenartigen Gemeinschaft, sondern auch zu schweren Unfällen, wie sie weiter unten geschildert werden. Da Widmer stets die Bezeichnung Psycholyse für seine fragwürdigen Praktiken benutzte (die jedoch mit der oben skizzierten psycholytischen Therapie kaum noch etwas gemein hatten), waren einige Engagierte der Ansicht, dass man sich durch einen neuen Begriff sich von Widmers Machenschaften distanzieren müsse. Obgleich das verständlich sei, so argumentierten andere, sei der Begriff nach wie vor treffend und tradiert und habe eine ansonsten unbelastete Geschichte. 

 

Aktuelle Forschung zur psycholytischen und psychedelischen Therapie

Wie schon oben erwähnt, wurden durch die Mitte der 1960er Jahre entstandene „Drogenwelle“ LSD und Psilocybin verboten und deren therapeutische Anwendung weltweit praktisch vollständig eingestellt. Erst Mitte der 1980er Jahre kam es, u.a. durch das neu aufgetretene MDMA, wieder zu Bemühungen die psycholytische Therapie neu zu etablieren. Während der 1990er Jahre wurde wieder zu Halluzinogenen/Entaktogenen (v.a. Psilocybin und MDMA) geforscht. Diese Grundlagenforschung führte zur Etablierung der psychologischen, physiologischen, metabolischen und pharmakokinetischen Parameter für diese Substanzen. Außerdem vermittelten Bildgebungsstudien am lebenden Gehirn Hinweise auf die neurophysiologischen Wirkmechanismen dieser Substanzen. Trotz intensiver Bemühungen war die Periode von 1990 bis 2010 nicht von einem Wiederaufkommen der psycholytischen Therapie gekennzeichnet. Dies hat sich erst seit 2010 geändert.

Es werden derzeit vier Ansätze für die psychotherapeutische Verwendung von Halluzinogenen/Entaktogenen aktiv verfolgt:

1. Die Behandlung von Ängsten bei Patienten mit Krebs im Endstadium und anderen lebensbedrohlichen Erkrankungen. Diesbezüglich wurde nach einer kleinen Studie mit Psilocybin an der University of Los Angeles (Grob et al. 2011) jüngst zwei größere Studien mit jeweils etwa 50 Patienten an der Johns Hopkins Universität (Griffiths et al. 2016) und an der New York Universität (Ross et al. 2016) abgeschlossen. Eine weitere Studie unter der Verwendung von LSD wurde in der Schweiz erfolgreich durchgeführt (Gasser et al. 2014, 2016a, b). In Kooperation mit der Universität Basel ist dort 2016 eine Anschlussstudie mit einer größeren Patientenzahl angelaufen. Da diese Studien, zumindest jene in den USA, eher dem psychedelischen Paradigma folgen, ist fraglich inwieweit sie der psycholytischen Therapie zuzurechnen sind. 

2. Seit 2015 läuft eine Studie zur psychedelischen Therapie bei Alkoholabhängigen an der New York Universität (Bogenschutz et al. 2015). Dabei werden 2-3 höherdosierte Sitzungen mit Psilocybin im Rahmen einer Psychotherapie eingebetttet. Erste Ergebnisse sind vielversprechend. Diese Studie folgt Techniken und Ergebnissen wie sie mit der LSD-Therapie während der 1960er Jahre erzielt wurden.

3. Die Behandlung von posttraumatischen Belastungsstörungen mit MDMA-unterstützter Psychotherapie. Diese Anwendung wurde schon in der Anfangszeit des Gebrauchs von MDMA in den USA entdeckt. Sie wurde von der Gruppe um die Amerikaner Rick Doblin und Michael Mithoefer konsequent weiterverfolgt und zuletzt in einer Reihe von Phase 2-Studien umgesetzt. Die Behandlungsergebnisse waren sehr gut. Etwa 2/3 der therapieresistenten Patienten erfüllten nach der Behandlung nicht mehr die Kriterien für das Vorliegen einer PTBS, d.h. sie konnten geheilt werden. 2017 wurde mit den Vorbereitungen für die letzten vor einer Medikamentenzulassung erforderlichen Studien, den so genannten Phase 3-Studien begonnen. Zusätzlich wurde ein Ausbildungsgang für Therapeuten, einschließlich Selbsterfahrungssitzungen mit MDMA, entwickelt. Dieser wurde von den US-Behörden genehmigt und ist aktiv.

4. Die psycholytische Gruppenbehandlung von neurotischen Patienten in der Schweiz. Die SÄPT strebt nach wie vor eine Verwendung von MDMA und LSD im Rahmen von Gruppenbehandlungen an. Dabei soll das von den Ärzten der SÄPT etablierte Modell der Gruppentherapie grundlegend sein. Wie eine vormals geplante Gruppentherapiestudie gezeigt hat, ist die wissenschaftliche Beforschung von Besserungen bei Patienten im Rahmen von Gruppentherapien mit einer Vielzahl von kaum lösbaren Problemen behaftet. Das hat z.B. damit zu tun, dass je vielfältiger die Persönlichkeiten und Störungsbilder der Patienten sind, desto komplexer werden die Beeinflussungen der Patienten untereinander und damit deren Messung. Von daher wäre ein solches Modell wohl am ehesten dann denkbar, wenn die Wirksamkeit der Psycholyse bei verschiedenen Patientengruppen vorher belegt wurde und es sich lediglich um eine aus ökonomischen Gründen abgewandelte Methode handelt.

5. Die Behandlung von Depressionen mit einer zweimaligen Gabe von Psilocybin und minimaler Psychotherapie. In den Jahren 2014/2015 wurde in England von der Gruppe um Prof. David Nutt am Imperial College in London eine Studie an Patienten mit therapie-resistenten Depressionen durchgeführt. Diese wurden in einer offenen Studie nach einer kurzen psychotherapeutischen Vorbereitung mit zwei Psilocybin-Sitzungen behandelt (1x 10mg, 1x 25mg Psilocybin p.o.). Es kam im Anschluss zu dramatischen und lang anhaltenden Besserungen der Depressions-Symptome (Carhart-Harris et al. 2016). Obgleich in den Erfahrungen der Patienten auch psychodynamische und kathartische Aspekte eine Rolle spielten, scheinen die Besserungen vor allem mit einer dramatischen Veränderung des Grundgefühls und der „Sicht auf das Leben“ in Zusammenhang zu stehen (Carhart-Harris et al. 2017). Daher ist fraglich inwieweit sich ein solcher Ansatz mit dem Paradigma der psycholytischen Psychotherapie vereinbaren lässt. Sollten sich die Ergebnisse in placebo-kontrollierten Studien bestätigen lassen (und sich keine besonderen Gefahren zeigen), so könnte sich daraus eine zukunftsweisende Methode der Depressionsbehandlung entwickeln. Gefahren sehen einige Psychiater allerdings darin, dass Patienten auf die Idee kommen könnten sich psilocybinhaltige Pilze zu sammeln und damit ihre Depressionen selbst zu „behandeln“, was gefährlich ausgehen könne.

 

Ausbildung in psycholytischer Therapie

Die psycholytische Therapie ist kein von einer Psychotherapie unabhängiges, sondern in sie eingebettetes Behandlungsverfahren. Sie ist eine medizinisch-psychologische Behandlung, die eine gründliche Diagnostik und Indikationsstellung voraussetzt. Damit ist sie kein Verfahren, was von „qualifizierten Laien“ oder Heilpraktikern ausgeübt werden kann. Die Psycholyse darf, wenn überhaupt, nur von qualifizierten Fachleuten ausgeübt werden. In Deutschland sind dies (potentiell) Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, Fachärzte für psychosomatische Medizin und Fachärzte für Psychotherapie. 

Obgleich es derzeit keine in Deutschland oder Europa anerkannte Ausbildung für die psycholytische Therapie gibt, so lassen sich doch einige Voraussetzungen für eine solche Qualifikation benennen. Psychotherapeut ist in Deutschland jemand, der die Approbation als psychologischer Psychotherapeut oder als Arzt (ggf. mit dem Zusatztitel Psychotherapie) besitzt. Der Titel Psychotherapeut ist gesetzlich geschützt und darf nur von in entsprechend qualifizierten und zertifizierten Personen benutzt werden. Kritisch ist anzumerken, dass die bei Ärzten derzeit übliche - nicht besonders ausführliche - Ausbildung für die Erteilung der Zusatzbezeichnung Psychotherapie für die Ausübung eines komplexen Verfahrens wie der Psycholyse ohne spezifische Zusatzqualifikationen nicht hinreichend erscheint. Da Medikamente grundsätzlich nur von Ärzten verabreicht werden dürfen, ist für jegliche Substanzabgabe das Arztsein zwingende Voraussetzung. Denkbar wäre es aber, dass ein qualifizierter Arzt mit einem für das psycholytische Verfahren qualifizierten psychologischen Psychotherapeuten zusammenarbeitet, d.h der Arzt für die medizinischen Aspekte und die Medikamentengabe zuständig ist, aber ansonsten gleichberechtigt mit dem Ko-Therapeuten während der psycholytischen Sitzungen (und ggf. im Rahmen von weiterführender Psychotherapie)  zusammenarbeitet.

Neben ärztlicher Approbation und dem Psychotherapietitel wäre demnach eine Zusatzausbildung notwendig, welche die spezifischen Erfordernisse der psycholytischen Therapie berücksichtigt (z.B. Geschichte und Formen der psycholytischen Therapie, Indikationsstellung, Kontraindikationen, Gruppen- versus Einzelbehandlung, besondere Dynamiken in der psycholytischen Therapie, Vertrautwerden mit veränderten Bewusstseinszuständen usw.). Ein derartiges Curriculum für die Anwendung der psychedelischen Therapie wurde in den USA am California Institute for Integral Studies(CIIS) entwickelt und wird dort in staatlich anerkannten Kursen gelehrt (Phelbs 2016, auch www.ciis.edu/psychedeliccenter). In Europa hat sich die Schweizerische Ärztegesellschaft für Psycholytische Therapie (SÄPT) aktuell mit der Erstellung eines Curriculums für die psycholytische Therapie befasst und dies in einer ersten Fassung ihren Mitgliedern vorgelegt. Für die MDMA-unterstützte Psychotherapie, wie sie von der Multidisciplinary Association for Psychedelic Studies (MAPS) im Rahmen der Studien für die Medikamentenzulassung (Phase 2 + 3 Studien) entwickelt wurde, liegt ein entsprechendes Curriculum vor, welches auch die Teilnahme der Auszubildenden an Selbsterfahrungen mit MDMA vorsieht. Dieses Curriculum wurde im letzten Jahr von der Federal Drug Administration (FDA) genehmigt (Philipps 2016) und wird seitdem durchgeführt (s. www.maps.org).